Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 506 — задача № 506
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Молодой человек 28 лет, обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 28 лет, обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На умеренные приступообразные боли в животе, больше справа, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после, вздутие живота, учащение стула до 4 раз в сутки, стул жидкий, без патологических примесей, болезненные язвы в ротовой полости, похудение на 7 кг за последние 3 месяца, повышение температуры тела до 370С, преимущественно в вечернее время, слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда после пережитого стресса впервые появились боли в животе. К врачам не обращался, принимал дротаверин с незначительным положительным эффектом. Через несколько месяцев боли в животе усилились, стали беспокоить в ночное время, участился стул до 3-4 раз в сутки, повысилась температура тела до 38,50С, появились болезненные язвы в ротовой полости. Вызвал скорую помощь, врачи провели в/в инфузию препарата (название не помнит), после чего самочувствие улучшилось. Затем в течение 5 дней ходил на работу, сохранялась общая слабость. В связи с сохранением симптомов решил обратиться к участковому терапевту по месту жительства для обследования.
Анамнез жизни
Работает менеджером в магазине. У матери язвенная болезнь желудка. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год), аденоидэктомия в 12 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 4 лет, 6-7 сигарет в день, алкоголь – некрепкие напитки, раз в 2-3 недели. Контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, слабости. Нормостенический тип конституции. Рост 175 см, вес 72 кг. ИМТ 23,5 кг/м2. Температура тела 36,90С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. При осмотре ротовой полости выявлены единичные афты слизистой оболочки. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76 уд/мин, ритм правильный. АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной и надлобковой областях; печень, селезенка не увеличены, перкуторно – границы в пределах нормы. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Стул учащенный, жидкий, без патологических примесей. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке кал обычного цвета.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,2 |
| 4,4-5,0 | Гемоглобин (Hb), г/л | 103 |
| м. 130-160 | Гематокрит (HCT),% | 30 |
| м. 39-49 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,7 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 71,4 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 24,5 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 6 |
| 2-12 | Лейкоциты, 109/л | 14,2 |
| 4-9 | Тромбоциты, 109/л | 245 |
| 180-320 | СОЭ, мм/ч | 33 |
| 53 м. 2-10 | Лейкоцитарная формула | Палочкоядерные нейтрофилы, % |
| 6 | 1-5 | Сегментоядерные нейтрофилы,% |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы,% |
| 4 | 1-5 | Базофилы,% |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты,% |
| 24 | 20-40 | Моноциты,% |
| 4 | 2-10 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Общий белок, г/л | 73,1 |
| 63-87 | Альбумины | 39 |
| 35-45 г/л | Креатинин, мкмоль/л | 67 |
| 44-97 мкмоль/л – у женщин, 62-124 мкмоль/л – у мужчин | Глюкоза, ммоль/л | 5,2 |
| 3,3-5,5 | Билирубин общий, мкмоль/л | 13,3 |
| 8,49-20,58 | АСТ, Ед/л | 14 |
| До 42 | АЛТ, Ед/л | 16 |
| До 38 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 95 |
| 98-279 | СРБ, мг/л | 21 |
| <5 | Калий | 4,7 |
| 3,5-5,5 | Натрий | 142 |
| 135-145 | === |
Микроскопическое исследование кала на гельминты
Анализ кала на фекальный кальпротектин
297 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)
Cерологическое исследование антител к тканевой трансглутаминазе
Антитела к тканевой трансглутаминазе не обнаружены
Определение содержания эластазы-1 в кале
250 мкг/г (N: более 200 мкг/г кала)
Результаты обследования
Колоноскопия с биопсией
Аппарат проведен на 15 см в подвздошную кишку. Слизистая ее гиперемирована, отечна с глубокими продольно ориентированными язвами с наложением фибрина. Складки, сосудистый рисунок сохранены. Слизистая купола, восходящей, поперечной, ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки розовая. Сосудистый рисунок сохранен во всех отделах. Складчатость, тонус сохранены. Слизистая прямой кишки без особенностей. Биопсия в работе.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, белесый в нижней трети. Кардиальный жом плотно не смыкается, зубчатая линия не смещена. В желудке желчь, складки обычные, слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Печень с ровными, четкими контурами, повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, сосудистый рисунок не изменен.
Размеры правой доли печени 113х111 мм, левой доли 57х87 мм, хвостатая доля 14 мм. Воротная вена 9 мм, селезеночная вена 4 мм, печеночные вены 6-7 мм в диаметре. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, просвет гепатикохоледоха 3,5 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, 56х31 мм, толщина стенок 2,9 мм. Содержимое гипоэхогенное. Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, обычной эхогенности, неоднородной структуры, нормальных размеров. Селезенка с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, однородной структуры, размеры 109х48 мм.
Размеры и форма органов малого таза не изменены. Эхогенность не повышена. Семенные пузырьки – 0,5 см. Объем предстательной железы – 21 см3. Размеры простаты: поперечный – 31 мм, переднезадний – 20 мм, верхнепередний – 34 мм. Стенка мочевого пузыря – 0,2 см
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона, терминальный илеит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; анализ кала на фекальный кальпротектин; микроскопическое исследование кала на гельминты
- биохимический анализ крови
Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (С-реактивный белок, общий белок, печеночные пробы, электролиты)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - анализ кала на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - микроскопическое исследование кала на гельминты
Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости, малого таза; колоноскопия с биопсией
- эзофагогастродуоденоскопия
При первичной диагностике необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии, поскольку возможно поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, малого таза
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - колоноскопия с биопсией
Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с илеоскопией. Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы, афты, стриктуры и устья свищей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона, терминальный илеит
- Болезнь Крона, терминальный илеит
Диагноз подтверждается наличием жалоб на болевые ощущения в животе, нарушение стула, лихорадку в течение 6 месяцев, что характерно для данного заболевания, а также анамнестическими данными(связь появления симптомов со стрессом, учащение стула, отсутствие положительного эффекта от проводимой спазмолитической терапии), наличием изменений в лабораторно-инструментальных методах исследования (снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, отрицательные анализ антител к тканевой грансглутаминазе; специфические эндоскопические признаки болезни Крона – глубокие продольные язвы, локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжесть текущего обострения (атаки)
- тяжесть текущего обострения (атаки)
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелой атаке
- среднетяжелой атаке
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Согласно критериям Харви-Бредшоу у пациента имеется ухудшение общего самочувствия (1 балл), умеренные боли в животе (2 балла), жидкий стул до 4 раз в сутки (4 баллов), нет пальпируемого инфильтрата брюшной полости, есть афтозный стоматит (1 балл). Сумма – 8 баллов, что соответствует среднетяжелой атаке.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: афтозный стоматит
- афтозный стоматит
Аутоиммунным проявлением, связанным с активностью заболевания, является афтозный стоматит. У пациента имеются болезненные язвы в ротовой полости, выявленные при объективном исследовании афты слизистой оболочки ротовой полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, ограничением легкоусвояемых углеводов
- повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, ограничением легкоусвояемых углеводов
Пациентам при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов рекомендуется высокобелковая диета.
Методические руководства Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стандарты лечебного питания. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Для индукции ремиссии заболевания пациенту показано назначение глюкокортикостероидов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуносупрессоров
- иммуносупрессоров
Средствами для поддержания ремиссии болезни Крона являются иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень лейкоцитов и печеночных ферментов
- уровень лейкоцитов и печеночных ферментов
В период терапии иммунодепрессантами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оппортунистических
- оппортунистических
Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия БК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Прогностически неблагоприятным фактором при болезни Крона является курение. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)