Педиатрия (специалитет) - кейс 745 — задача № 745

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с мальчиком-подростком 17 лет обратилась в приемное отделение стационара.

Жалобы

Беспокоят ежедневная изжога, отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка после еды, усиление симптомов в положении лежа. Боли за грудиной и в эпигастрии жгучего характера, возникающие периодически в течение дня. Чувство першения в горле и покашливания в течение дня, приступы кашля в ночное время

Анамнез заболевания

В возрасте 10 лет при амбулаторном обследовании по поводу болей в животе был диагностирован: Катаральный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. После проведенного курса лечения боли купировались, состояние нормализовалось. В дальнейшем на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и педиатра не состояли, контрольные эндоскопические исследования не проводились. В течение 6 лет у ребенка отмечаются диспепсические жалобы и боль в области мечевидного отростка при переедании, погрешностях в еде. На фоне самостоятельного приема короткими курсами антацидов и ферментов боли купировались. В течение текущего полугода – на фоне ростового скачка диспептические жалобы усилились. В последнее время отмечается практически ежедневная симптоматика – изжога, дисфагия, гиперсаливация, ночной храп, чувство першения в горле, покашливания в течение дня, приступы кашля в ночное время.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, 1 самостоятельных, срочных родов. +
Раннее развитие без особенностей. +
До 4 мес. ребенок находился на естественном вскармливании, далее смешанное, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, зимой перенес пневмонию, получал антибактериальную терапию. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ. Мать страдает хроническим гастродуоденитом, при последнем обострении проводилась эрадикация H.pylori. У отца выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 2 года назад ему было проведено малоинвазивное хирургическое лечение. +
Подросток не курит, прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. +
К педиатру по поводу жалоб обращались, но на консультацию к гастроэнтерологу направления не получали. Для купирования болевого синдрома и выраженных диспепсических расстройств было рекомендовано принимать периодически омепразол и антацидные препараты, лечение было эффективным.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост 175 см (46,4 перцентиль), масса 78 кг (83 перцентиль), Индекс массы тела 25,4 кг/м2 (89,77 перцентиль). +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/ мин. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 67 уд/мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. +
Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. +
Физиологические отправления без особенностей.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая оболочка желудка утолщена до 4 мм, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального и антрального сфинктеров снижены. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. +
*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастрит.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована, в прекардиальной зоне отмечается 2 плоские линейные эрозии 0,5 см на гиперемированном участке слизистой с утолщениями и мелкими углублениями, усиленным сосудистым рисунком. Размер язычка измененного сегмента слизистой оболочки 1 см, циркулярного повреждения не выявляется. Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. В желудке натощак умеренное количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции воздухом складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии умеренно гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. +
*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит IV-B степени. Пищевод Барретта? Недостаточность кардии. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка несколько гипертрофирована (преимущественно в нижней трети). Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, слизистая оболочка гипертрофирована, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера снижен, содержимое поступило в луковицу ДПК через 10 минут, отмечены единичные дуоденогастральные рефлюксы. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки утолщена, складчатость избыточна. Перистальтика обычная. +
*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс II степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Спирометрия

ЖЕЛ – более 90%; ФЖЕЛ – 89%; ОФВ1 – 75-84%; ЧД – 16 в мин.; ОФВ1/ФЖЕЛ – 69%; ООЛ – 120%; ОЕЛ – 105%; ООЛ/ОЕЛ – 103% +
*Заключение:* ЖЕЛ в норме, вентиляционная функция легких не нарушена. Нарушения ФВД не выявлено.

Результаты обследования

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

За время исследования зарегистрировано 12 эпизода щелочных рефлюксов pH>7,5, максимальное время защелачивания – 3 минуты (в норме щелочные рефлюксы отсутствуют). +
Базальная рН в теле желудка – 1,4 (норма 1,6-2,0).

Результаты обследования

Эндоскопия с высоким разрешением

При проведении эндоскопии с высоким разрешением в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI выявлено наличие у пациента участка кишечной метаплазии С0М1 в дистальном отделе пищевода. +
*Заключение:* Проведение пункционной биопсии с морфологическим исследованием позволяет говорить о наличии у пациента метаплазии кишечного типа с дисплазией низкой степени.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит IV-B степени) тяжелая форма, пищевод Барретта С0М1 с дисплазией низкой степени