Гастроэнтерология - кейс 21 — задача № 21
Пациент М. 42 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 42 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на увеличение живота в объеме
- отеки стоп
- желтушное окрашивание склер
Анамнез заболевания
Около 10 лет назад при предоперационном обследовании в крови пациента был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея жалоб, не считал, что в нем есть необходимость. 2 года назад пациент впервые заметил увеличение объема живота. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения пациент отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад после алкогольного эксцесса живот опять увеличился в объеме, появились отеки стоп и желтуха, в связи с чем пациент обратился к врачу.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работает водителем
- В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет
- Наследственность: отец умер в 58 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 15 лет здоров
- Не курит, употреблял около 100 мл водки ежедневно на протяжении 20 лет
- В юношестве применял внутривенные наркотические препараты
- Лекарственные средства не принимает
- Питание регулярное, аппетит снижен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела – 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. Ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 17х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Результаты
УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Гепатомегалия. Спленомегалия. Контуры печени неровные, в правой доле обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, с активным кровотоком, размером 2,5 см.
Результаты
МРТ с введением гепатотропного контраста
Образование неоднородно, накапливает контраст в артериальную фазу. В венозную фазу контраст интенсивно вымывается. В отсроченную фазу образование гипоинтенсивно. Инвазии в сосуды нет.
Результаты
Альфа-фетопротеин
520 нг/мл (норма до 15 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости является доступным и эффективным методом диагностики даже минимального асцита. Использование более дорогих и менее доступных методов визуализации (КТ и МРТ), а также инвазивных методов (лапароскопии) для данных целей не целесообразно. Сцинтиграфия печени не используется для выявления асцита.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени._Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии_. 2016;26(4):71-102
Раздел Асцит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатоцеллюлярный рак
- гепатоцеллюлярный рак
Учитывая наличие у больного цирроза печени, длительно текущей нелеченой HBV-инфекции, неровности и нечеткости контуров образования и выраженного кровотока в нем, наиболее вероятно, что образования является гепатоцеллюлярным раком. Гемангиома по данным УЗИ обычно не имеет кровотока, ее контуры четкие. Холангиоцеллюлярный рак ассоциирован прежде всего с первичным склерозирующим холангитом и является довольно редким первичным злокачественным образованием печени. Гепатоцеллюлярная аденома не ассоциирована с циррозом печени и, как правило, связана с метаболическим синдромом, потреблением андрогенных препаратов или гликогенозом.
Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В
Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ с введением гепатотропного контраста
- МРТ с введением гепатотропного контраста
При подозрении на гепатоцеллюлярный рак рекомендуется выполнить КТ или МРТ с введением внутривенного контраста
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-фетопротеина
- альфа-фетопротеина
Альфа-фетопротеин является биомаркером гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
- делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак
- Гепатоцеллюлярный рак
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г.
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Барселонской
- Барселонской
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
- класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: A
- A
Стадии А соответствует наличие одиночного узла 2,5 см в диаметре без инвазии в сосуды, класс А цирроза печени по Child-Pugh, удовлетворительное состояние больного.
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантации печени
- трансплантации печени
Пациенту с желтухой без сопутствующих заболеваний на стадиях 0 и А показано проведение трансплантации печени
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана при выявлении виремии, независимо от активности сывороточной АЛТ
- показана при выявлении виремии, независимо от активности сывороточной АЛТ
У больных циррозом назначать противовирусную терапию требуется при любом определяемом уровне виремии, независимо от активности АлАТ.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)