Терапия - кейс 63 — задача № 63

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  «Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)
  
  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
  
  (2)

Правильные ответы: рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях; ЭКГ

• рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях

  ОБ: Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нетяжелая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность I степени

• Нетяжелая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность I степени

  Критерии установления диагноза/состояния:
  • Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
  b. кашель с мокротой;
  c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)
  
  Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
  
  (2)
  
  Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
  
  (3)
  
  Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП (см. выше определение).
  
  (4)
  
  ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации – см. подробное описание в разделе «Организация оказания медицинской помощи» и Приложение А3.
  
  (5)
  
  Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
  
  (6)
  
  Таблица 20.1. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
  |===
  |Степень |РаО2, мм рт.ст. |SpО2,%
  |Норма |>80 |>95
  |I |60-79 |90-94
  |II |40-59 |75-89
  |III |<40 |<75
  |===
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: CURB/CRB-65

• CURB/CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ампициллин

• ампициллин

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин{asterisk}{asterisk}, амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: не позднее 4 часов с момента установления диагноза

• не позднее 4 часов с момента установления диагноза

  • Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: При ВП у госпитализированных пациентов отсрочка c назначением АБП системного действия на 4-8 ч приводит к росту летальности В случае развития СШ время начала АБТ рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз.
  
  (2)

Правильный ответ: 72

• 72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценкаэффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококк

• пневмококк

  _S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae и C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
  _K. pneumoniae и E. coli_ (реже других представителей _Enterobacterales_) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП. _S. aureus_ чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; _P. aeruginosa_ – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ.
  
  Удельный вес _L. pneumophila_, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: туберкулёзом

• туберкулёзом

  Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: варениклина

• варениклина

  Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, никотин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 15

• 15

  {nbsp}20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
  
  {nbsp}21. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии.
  
  ПРИКАЗ ОТ 23 НОЯБРЯ 2021 ГОДА N 1089Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УСЛОВИЙ И ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА И ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ДОКУМЕНТА НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: пневмококка и гриппа

• пневмококка и гриппа

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021г.
  
  (1)