Клиническая фармакология - кейс 179 — задача № 179
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту Б. 7лет, ребенок госпитализирован в связи с увеличением объемов правой верхней конечности. Предварительный диагноз Лимфома Беркитта брюшной полости с поражением подвздошной кишки. Состояние после резекции илеоцекального угла. Множественные абсцессы брюшной полости. Спаечная болезнь кишечника.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту Б. 7лет, ребенок госпитализирован в связи с увеличением объемов правой верхней конечности. Предварительный диагноз Лимфома Беркитта брюшной полости с поражением подвздошной кишки. Состояние после резекции илеоцекального угла. Множественные абсцессы брюшной полости. Спаечная болезнь кишечника.
Жалобы
на
* увеличение объемов правой верхней конечности.
Анамнез заболевания
Несколько лет назад появились периодическая боль в животе, рвота, снижение аппетита - выявлены рентгенологические признаки кишечной непроходимости; проведена лапаротомия, удаление новообразования, резекция илеоцекального угла, установлен диагноз: «Лимфома Беркитта брюшной полости». В послеоперационном периоде присоединились множественные абсцессы брюшной полости, спаечная болезнь кишечника начата полихимиотерапия по схеме R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, гидроксидаунорубицин, онковин, преднизолон). На фоне персистирования центрального венозного катетера у пациента начал нарастать отек верхней части грудной клетки справа с переходом на шею: наблюдались усиление венозного рисунка, повышение температуры тела до 39°С, появился болезненный инфильтрат в нижней трети шеи справа.
Анамнез жизни
Пациента имеется отягощенный семейный анамнез по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, в т.ч. венозным тромбозам и онкопатологии.
Объективный статус
Кожный покров чистый. Лицевой фенотип без особенностей, деформаций скелета не выявлено. Синдромальной патологии не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индивидуальной чувствительностью к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии
- индивидуальной чувствительностью к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии
Необходимым для постановки диагноза и подбора терапии лабораторным методом обследования является молекулярно-генетическое исследование на наличие полиморфных вариантов в генах ассоциированных с индивидуальной чувствительностью к антикоагулянтной (варфарин) и антиагрегантной (клопидогрел, аспирин) терапии VKORC1, CYP2C9, ABCB1, ITGB3.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Варфарин
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более низкая доза
- более низкая доза
В настоящее время ассоциация между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2С9*3, а также генотипом G/A по полиморфному маркеру гена VKORC1 и низкими подобранными дозами варфарина, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений доказана не только в зарубежных , но и в отечественных исследованиях.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Варфарин
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоэмболических осложнений
- тромбоэмболических осложнений
Результаты молекулярно-генетического тестирования полиморфных вариантов в генах системы свертывания крови показали наличие мутации в гене проакцелерина (мутация Лейдена) - генетический фактор риска тромбозов.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярные гепарины
- низкомолекулярные гепарины
Раздел: особые указания
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антиторомботического протеина С и S сначала должен быть введен гепарин в течение 5-7 дней.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Варфарин
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие центрального венозного катетера
- наличие центрального венозного катетера
Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля. Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий в соответствии с определенным риском.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с определением уровня анти-Ха активности
- с определением уровня анти-Ха активности
Безопасность и эффективность применения лекарственного средства Далтепарин натрия у детей не установлены . При применении Далтепарин натрия у пациентов этой категории необходим мониторинг анти-Ха активности.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5-1,0
- 0,5-1,0
При введении Далтепарина натрия 1 раз в сутки максимальный уровень анти-Xa активности должен поддерживаться в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после введения в режиме профилактики 0,2-0,4 МЕ/мл.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоцитопения и кровотечение
- тромбоцитопения и кровотечение
У детей ожидаются те же частоты, виды и степень тяжести нежелательных реакций, что и у взрослых.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протамина сульфата
- протамина сульфата
Антикоагулянтный эффект Далтепарина натрия можно устранить введением протамина сульфата. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 МЕ (анти-Ха) Далтепарина натрия.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунная тромбоцитопения в анамнезе
- иммунная тромбоцитопения в анамнезе
Раздел: показания, противопоказания
Гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения в анамнезе или подозрение на нее являются противопоказанием к применению лекарственного средства Далтепарин натрия.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 100
- 100
Антикоагулянтный эффект Далтепарина натрия можно устранить введением протамина сульфата. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 МЕ (анти-Ха) Далтепарина натрия.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передозировки
- передозировки
Применение Далтепарина натрия вызывает лишь временное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) . Увеличение дозы препарата с целью увеличения АЧТВ может привести к передозировке и развитию кровотечения.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Далтепарин натрия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5170d453-e968-4a15-b83e-bb5e1bf45911&t=
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)