Пульмонология - кейс 204 — задача № 204
Пациент К., 50 лет, на приеме у врача-пульмонолога частного медицинского центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 50 лет, на приеме у врача-пульмонолога частного медицинского центра.
Жалобы
На общую слабость, одышку при быстрой ходьбе, подъеме в гору, сопровождающуюся свистящим дыханием, кашлем с небольшим количеством светлой мокроты по утрам.
Анамнез заболевания
Около 25 лет отмечает кашель по утрам и небольшое количество светлой мокроты, не придавал этому значения, связывал с курением. На диспансерном учете не состоял, к врачам не обращался. Ухудшение состояния отмечает в течение 4 месяцев, когда стал отмечать появление одышки при нагрузках, при этом периодически возникало свистящее дыхание. По совету знакомых, обратился к пульмонологу.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил в воздушно-десантных войсках. +
Работает охранником в федеральной службе исполнения наказаний, профессиональных вредностей нет. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение 30 лет. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно по долгу службы. Последний раз 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 172 см. Температура 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук легочный. Голосовое дрожание проводится одинаково, равномерно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 08.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 142 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 40 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 275,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 70 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 25 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 12 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | сероватый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистый |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обранужены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,1 нг/мл (норма 0 – 0,064 нг/мл)
Определение С-реактивного белка
3 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Спирометрия
ЖЕЛ–92% должного, ОФВ1–80%, ОФВ1/ЖЕЛ–68
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
Прирост ОФВ1 после ингаляции двух доз сальбутамола – 18% от исходного показателя
Результаты обследования
Пульсоксиметрия
SaO2 98%
Результаты обследования
Пикфлоуметрия утром и вечером в течение 2 недель
ПСВ составляет 80% - 85% от должного, вариабельности ПСВ не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли).
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. +
Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
8.5 Хроническая обструктивная болезнь легких
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза +
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной полости; спирометрия
- обзорная рентгенография органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1) - спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрия
- пульсоксиметрия
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрии утром и вечером в течение 2 недель
- пикфлоуметрии утром и вечером в течение 2 недель
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД. +
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2018г. +
Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. Утверждены Российским респираторным обществом, 2018г.
(1)
Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
8.5 Хроническая обструктивная болезнь легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: САТ
- САТ
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 2.3 диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 стадия, легкая
- 1 стадия, легкая
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 68%, ОФВ1 80%, что соответствует 1 стадии (легкой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 1.5 классификация
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
- Хроническая обструктивная болезнь легких 1 легкой степени тяжести с невыраженными симптомами (группа А по GOLD 2011)
a| Группа больных a| Характеристика a| Спирометрическая классификация a| Число обострений за 1 год a| Шкала mMRC a| САТ-тест
a| A a| Низкий риск обострений, симптомы не выражены a| GOLD 1 - 2 a| ≤ 1 a| 0 – 1 a| < 10
a| B a| Низкий риск обострений, симптомы выражены a| GOLD 1 – 2 a| ≤ 1 a| ≥ 2 a| ≥ 10
a| C a| Высокий риск обострений, симптомы не выражены a| GOLD 3 – 4 a| ≥ 2 a| 0 – 1 a| < 10
a| D a| Высокий риск обострений, симптомы выражены a| GOLD 3 – 4 a| ≥ 2 a| ≥ 2 a| ≥ 10
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 1.6 Классификация.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варениклин
- варениклин
Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики длительного действия
- бронхолитики длительного действия
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) либо длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.1. Консервативное лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапии ДДАХ (тиотропий бромид)
- монотерапии ДДАХ (тиотропий бромид)
Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10),
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016г. Раздел 5. Профилактика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)