Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 78 — задача № 78

Правильные ответы: клинического анализа крови; исследования кала на скрытую кровь

• клинического анализа крови

  * Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений *рекомендуется* выполнение общего (клинического) анализа крови (В03.016.002) [19].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

• исследования кала на скрытую кровь

  * Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений *рекомендуется* проведение исследования кала на скрытую кровь [24].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

• эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

  * Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза *рекомендуется* проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (А.03.16.001) [2].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная. Стадия обострения

• Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная. Стадия обострения

  *_Критерии установления диагноза заболевания/состояния:_*
  
  _Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:_
  
  * _анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);_
  
  * _непосредственного обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);_
  
  * _инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и ДПК._
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и ДПК (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами [17].
  
  (2)
  
  При формулировке диагноза отмечаются стадия течения заболевания (обострение, заживление, ремиссия (рубцевание), а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК и степень её выраженности; указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
  
  (3)

Правильный ответ: КТ органов брюшной полости

• КТ органов брюшной полости

  * Всем пациентам с подозрением на ПЯ при не информативности других диагностических методов и при наличии технической возможности в медицинской организации *рекомендуется* проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости [112, 113, 115, 118, 119, 120].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отварного мяса

• отварного мяса

  * Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв *рекомендуется* диетотерапия.
  
  *Комментарий:* _Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического __щажения__. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые._
  
  _Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и __нейтрализовывать__ соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай._
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пищевых приправ

• пищевых приправ

  *Комментарий:* _Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического __щажения__. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые._
  
  _Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и __нейтрализовывать__ соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай._
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИПП+амоксициллин+кларитромицин

• ИПП+амоксициллин+кларитромицин

  стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной̆ дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин{asterisk}{asterisk} (1000 мг 2 раза в сутки), усиленную висмута трикалия дицитратом{asterisk}{asterisk} (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: висмута трикалия дицитрата

• висмута трикалия дицитрата

  Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию _H.рylori_ в качестве эрадикационной терапии *первой линии*, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, *рекомендуется* назначить по выбору:
  
  * стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной̆ дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин{asterisk}{asterisk} (1000 мг 2 раза в сутки), усиленную висмута трикалия дицитратом{asterisk}{asterisk} (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: добавлении Н2-блокаторов

• добавлении Н2-блокаторов

  * При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв *рекомендуется* назначение в течение 4-6 недель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [2].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: НПВП

• НПВП

  Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы

• ингибиторов протонной помпы

  В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в определенной суточной дозе: омепразола{asterisk}{asterisk} – в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола{asterisk}{asterisk} – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастрина

• гастрина

  * У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона *рекомендуется* исследование уровня гастрина сыворотки крови [25].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.
  
  (1)