Пульмонология - кейс 419 — задача № 419
Мужчина 49 лет, обратился в диагностический центр к врачу-пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет, обратился в диагностический центр к врачу-пульмонологу.
Жалобы
На сухой кашель, общую слабость, вялость, одышку при физической нагрузке, боли в области грудной клетки.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3 месяцев, когда стал беспокоить сухой кашель, постепенно стала появляться одышка, слабость. Самостоятельно прошел флюорографию органов грудной полости, дообследован. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в двух проекциях: корни легких расширенные, с полициклическими контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфоузлов. Рекомендована консультация врача-пульмонолога.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. Отмечает периодические ОРВИ 1-2 раза в год. +
Туберкулез, туберкулезный контакт, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. +
Наследственность по легочным заболеваниям не отягощена. +
Аллергоанамнез не отягощен. +
От гриппа, пневмококковой инфекции не привит. +
Работает водителем-дальнобойщиком. Живет в благоустроенной квартире вдвоем с женой. +
Курит, индекс курильщика 15 пачка/лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 20 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. Увеличение задне-шейной группы лимфатических узлов, не спаянны, плотноэластической консистенции. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая граница- на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 в минуту, одинаковый на обеих руках. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,5 | Муж: 4,0–5,1Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 145 | Муж: 130–160Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 229 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 8 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 30 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 45 | Муж: 1–10Жен: 2–15 |
Исследование функции дыхания: спирометрия
| Показатель | Результат, л | Результат % | После пробы, л | После пробы % |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,1 | 92 | 3,12 | 92 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 87,9 | 2,72 | 89,1 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 85 | 0,74 | 86 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 3,1 | 86 | 3,2 | 89 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 3,95 | 78 | 4,0 | 80 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 4,1 | 73 | 4,3 | 75 |
Мазки мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
* Результаты исследования мокроты на КУМ отрицательные.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, хорошо отграничены друг от друга; структура узлов гипоэхогенная с атипичным кровотоком, без перифокальной инфильтрации и склероза.
Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадия, активная фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование функции дыхания: спирометрия; мазки мокроты на кислотоустойчивые микобактерии; клинический анализ крови
- исследование функции дыхания: спирометрия
Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco являются необходимыми методами исследования
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - мазки мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
Туберкулиновая кожная проба с 2 ТЕ (проба Манту) и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест®, зарегистрирован в Российской Федерации ЛСР-006435/08) +
Анализ мокроты на микобактерию туберкулёза +
Клинический анализ крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови Общий анализ мочи, Са мочи
(Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз)
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
- компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур лёгочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение лёгочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии. Осуществляется во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами, «наведение на цель» и сама пункция контролируются ультразвуковым сканированием [ЭУСбука 2013 ]. Применяют только при увеличенных ВГЛУ. Различают следующие виды этих биопсий, используемых при саркоидозе лёгких: Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндобронхиальной сонографии ЭБУС-ТТАБ (международная аббревиатура - EBUS-TBNA). Осуществляется во время бронхоскопии УЗИ-бронхоскопом.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активная фаза
- Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активная фаза
Стадия 0 свидетельствует только об отсутствии рентгенологических признаков поражения лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, но не исключает саркоидоз другой локализации. В связи с этим правильнее выделять клинико-рентгенологические формы саркоидоза: саркоидоз ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ и лёгких, саркоидоз лёгких, а также саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, генерализованный и экстраторакальный саркоидоз. Для описания течения заболевания используют понятия активной фазы (прогрессирования), фазы регрессии (спонтанной или под влиянием лечения) и фазы стабилизации (стационарной фазы). В качестве осложнений описывают стенозы бронхов, ателектазы, лёгочную и лёгочно- сердечную недостаточность. Как исход процесса рассматривают пневмосклероз, эмфизему лёгких, в т.ч. буллезную, фиброзные изменения корней. Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение внутригрудных лимфоузлов
- увеличение внутригрудных лимфоузлов
Для саркоидоза характерно увеличение лимфатических узлов всех групп средостения и корней лёгких, что рентгенологически проявляется двусторонним расширением тени средостения и корней лёгких, полицикличностью их контуров. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, без перифокальной инфильтрации и склероза. При значительном увеличении лимфоузлов, обусловливающих внешнюю компрессию бронхов, в лёгких могут появиться изменения характерные для гиповентиляционных и ателектатических нарушений. Однако подобные изменения наблюдаются значительно реже, чем при туберкулезе или опухолевом поражении лимфатических узлов. При длительном хроническом течении у трети пациентов в структуре лимфоузлов появляются кальцинаты. Последние в КТ изображении имеют вид множественных, двусторонних, монолитных, неправильной формы известковых включений, расположенных вдали от бронхов в центре лимфоузлов.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: образованием в различных органах и тканях неказефицирующихся гранулём саркоидного типа
- образованием в различных органах и тканях неказефицирующихся гранулём саркоидного типа
Саркоидная реакция — образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулём саркоидного типа в ответ на инородные тела (экзогенные факторы) различного происхождения (например, импланты), при применении препаратов интерферона, а также перифокально при злокачественных опухолях, паразитарных заболеваниях. Отличается от саркоидоза локальным поражением.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
- туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
Саркоидоз лёгких требует дифференциальной диагностики с целым рядом лёгочных заболеваний, в основе которой лежит морфологическая верификация диагноза.
- необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, аллергическим альвеолитом и десквамативной интерстициальной пневмонией.
- дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.
- требуют дифференциальной диагностики с неопластическими и инфекционными заболеваниями.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Лефгрена
- синдром Лефгрена
К благоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят:
Клинические признаки: бессимптомность болезни, острое или подострое начало с высокой температурой тела, синдром Лёфгрена, молодой возраст, отсутствие внелёгочных поражений, отсутствие нарушений вентиляционной и диффузионной функции легких, спонтанная ремиссия после первичного выявления, отсутствие применения СКС в анамнезе; эффективность начального курса невысоких доз СКС, проведение полноценного (не менее 12 месяцев) курса СКС и ремиссия более трёх лет (спонтанная или после лечения).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нецелесообразно
- нецелесообразно
При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания предпочтительным является активное наблюдение
Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием неказефицирующих гранулем
- формированием неказефицирующих гранулем
Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём, активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО- альфа).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
- вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития ИПИ. +
Так, риск развития ИПИ увеличивается у больных бронхиальной астмой в 2 раза, у больных хронической обструктивной болезнью лёгких – в 4 раза, лёгочным фиброзом – в 5 раз, саркоидозом и бронхоэктазами – в 2-7 раз. Установлена прямая связь частоты ИПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами.
Федеральные клинические рекомендации. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых. Российское респираторное общество, 2018г.
(1)
Профилактические прививки инактивированной вакциной против гриппа проводятся лицам, не имеющим противопоказаний (наличие аллергических реакций на куриный белок и другие вещества, если они являются компонентами вакцины, наличие лихорадки или других признаков острых респираторных инфекций) с их согласия, а также с согласия законных представителей граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Инактивированная вакцина против гриппа может вводиться одновременно с другими инактивированными вакцинами, применяемыми в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Грипп у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бериллиоз
- бериллиоз
Одинаковый тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1)
Клинические рекомендации «Саркоидоз» Раздел этиология Стр. 6-7
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Перилимфатические очаги (perilymphatic nodules) локализуются в стенках бронхов, сосудов, в междольковых перегородках и плевральных листках. Это создает картину неровных контуров анатомических структур и четкообразного утолщения перегородок и стенок сосудов и бронхов. Такие изменения наблюдаются при саркоидозе, лимфогенном туберкулезе, силикозе и антракозе, лимфогенном карциноматозе
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)