Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 672 — задача № 672

Правильный ответ: острой распространённой передне-боковой ишемии миокарда левого желудочка

• острой распространённой передне-боковой ишемии миокарда левого желудочка

  Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:
  
  * Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2–V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
  
  * Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2–V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
  
  * Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST

• Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST

  Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин «ОКС» используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании окончательного диагноза. Соответственно, термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST) — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
  
  (2)

Правильный ответ: III

• III

  Таблица 7. Классификация острой сердечной недостаточности по Killip
  
  |===
  |Класс |Признаки |Госпитальная смертность*
  |I
  
  |Нет признаков сердечной недостаточности
  
  |2–3%
  
  |II
  
  |III тон, влажные хрипы в нижних отделах легких
  
  |5–12%
  
  |III
  
  |Отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток
  
  |10–20%
  
  |IV
  
  |Кардиогенный шок
  
  |50–81%
  |===
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неотложном проведении ЧКВ с целью улучшения прогноза

• неотложном проведении ЧКВ с целью улучшения прогноза

  Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов <12 часов [31, 32].
  
  ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
  
  Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ [32].
  
  ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
  
  Комментарий: кроме снижения риска смерти, первичное ЧКВ имеет преимущество перед системной ТЛТ на уровне предотвращения рецидивов ИМ и ишемии миокарда, меньшей частоты инсультов, в том числе геморрагических. Значительная часть доказательств преимущества первичного ЧКВ перед системной ТЛТ получена до широкого применения коронарных стентов*** , т.е. при сравнении банальной баллонной ангиопластики с ТЛТ.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком, из-за возможного увеличения риска смерти и почечной недостаточности рекомендуется воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ, ограничившись вмешательством на инфаркт-связанной артерии [47, 48].
  
  ЕОК IIIB (УУР B; УДД 2)
  
  (2)

Правильные ответы: показатели красной крови; тропонин Т или I; глюкозу крови; креатинин сыворотки

• показатели красной крови

  У всех пациентов с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также уровней эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар
  
  ЕОК 1C (УУР C; УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• тропонин Т или I

  У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т
  
  ЕОК 1A (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• глюкозу крови

  У всех пациентов с ИМпST для последующих оценки и контроля углеводного обмена рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови при поступлении в стационар, скрининг на наличие сахарного диабета, а также частое (не реже 3 раз в сутки) определение уровня глюкозы в крови при известном сахарном диабете или гипергликемии в период госпитализации
  
  ЕОК IIaB (УУР В; УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение уровня креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ
  
  ЕОК 1A (УУР В; УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографию; мониторирование ЭКГ

• эхокардиографию

  У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации
  
  *ЕОК 1C (УУР С; УДД 5)*
  
  *Комментарий:* Выполнение ЭхоКГ не должно задерживать транспортировку пациента на КГ. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости ЛЖ, разрывы сердца, нарушение функции клапанов сердца (в частности, митральная регургитация), ИМ правого желудочка, перикардит. При подозрении на разрыв миокарда (наружный или внутренний) или расслоение восходящего отдела аорты ЭхоКГ рекомендуется выполнить до проведения КГ. Оценка динамики локальной и глобальной функции сердца помогает уточнить эффективность лечения. Кроме того, данные ЭхоКГ, прежде всего ФВ ЛЖ, необходимы для определения прогноза заболевания.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• мониторирование ЭКГ

  У пациентов с ИМпST для своевременного выявления и устранения нарушений ритма сердца рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ
  
  *ЕОК 1C (УУР С; УДД 5)*
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пароксизм желудочковой тахиаритмии

• пароксизм желудочковой тахиаритмии

  *1.33. Пароксизмальная тахикардия*
  
  *Причина - сильный гетеротопный очаг возбуждения, подавляющий синусовый узел .*
  
  * Тахикардия с ЧСС 150-250 в мин.
  
  * Пароксизм - внезапное начало и конец.
  
  *Предсердная* - стоящие подряд групповые предсердные *Э >7.*
  
  *Желудочковая* - стоящие подряд групповые желудочковые *Э >7.*
  
  Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с. - ISBN 978-5-9704-6409-0.
  
  (1)

Правильный ответ: динамическое наблюдение

• динамическое наблюдение

  У пациентов с ИМпST из-за угрозы проаритмических эффектов не рекомендуется лечение гемодинамически незначимых желудочковых и наджелудочковых аритмий с помощью антиаритмических средств
  
  ЕОК III C (УУР С; УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Постинфарктная стенокардия — стенокардия, возникшая в первые 2 недели после инфаркта миокарда.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: геморрагического инсульта 4 месяца назад

• геморрагического инсульта 4 месяца назад

  _Абсолютные противопоказания к ТЛТ:_
  
  * _ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;_
  
  * _повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;_
  
  * _недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы / желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);_
  
  * _известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровоmeчений);_
  
  * _расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);_
  
  * _пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов._
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клопидогрел

• клопидогрел

  *Антиагреганты и ТЛТ*
  
  Для снижения риска смерти, рецидива ИМ, суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, рефрактерная ишемия, требующая реваскуляризации), клопидогрел{asterisk}{asterisk} рекомендован пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} до начала или во время ТЛТ
  
  *ЕОК IB (УУР А; УДД 2)*
  
  Комментарий: применение клопидогрела{asterisk}{asterisk} на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (в отличие от убедительных доказательств целесообразности его применения, полученных в стационаре). Исключение — пациенты с догоспитальным тромболизисом (клопидогрел{asterisk}{asterisk} в нагрузочной дозе должен быть применена до начала или во время введения тромболитика).
  
  Клопидогрел{asterisk}{asterisk} после его использования во время ТЛТ может быть достаточно рано (в пределах суток от начала ТЛТ) заменен на тикагрелор{asterisk}{asterisk} как в рамках фармакоинвазивного подхода, так и у пациентов, получивших только тромболитик (без последующего ЧКВ). Безопасность такого «раннего» переключения с клопидогрела{asterisk}{asterisk} на тикагрелор{asterisk}{asterisk} показана в исследовании TREAT [97], а большую эффективность тикагрелора{asterisk}{asterisk} (по сравнению с клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) в снижении риска ишемических событий (суммарный риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ и ишемического инсульта) в этой клинической ситуации предлагается экстраполировать из результатов исследования PLATO, в которое не включались пациенты с ИМпST, получившие ТЛТ. Возможность раннего перехода с клопидогрела{asterisk}{asterisk} на тикагрелор{asterisk}{asterisk} у пациентов с ИМпST, получивших тромболитик, не распространяется на лиц старше 75 лет. Доказательств возможности и безопасности раннего перехода с клопидогрела{asterisk}{asterisk} на прасугрел у пациентов с ИМ, получивших ТЛТ, в виде результатов рандомизированных контролируемых исследований не существует.
  
  Тикагрелор{asterisk}{asterisk} и прасугрел не рекомендуются в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} до начала или во время ТЛТ из-за отсутствия доказательств безопасности такого подхода при ИМпST
  
  *ЕОК IIIC (УУР С; УДД 5)*
  
  Блокаторы ГПРIIb/IIIa (АТХ группа - Антиагреганты, кроме гепарина) не рекомендуются в дополнение к АСК{asterisk}{asterisk} до начала или во время ТЛТ из-за отсутствия доказательств эффективности и наличия указаний на увеличение риска кровотечений у пациентов с ИМпST
  
  *ЕОК IIIB (УУР B; УДД 2)*
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение элевации ST ≥50%

• снижение элевации ST ≥50%

  *Комментарий:* _критерии успешности ТЛТ многочисленны, но на практике оправдана оценка изменения положения сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ (там, где на исходной ЭКГ смещение сегмента вверх было наибольшим). Желательно полное исчезновение подъема сегмента ST через 90 минут от начала ТЛТ, но для признания ТЛТ эффективной достаточно снижения подъема сегмента ST на 50 и более процентов от исходного._
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)