Терапия - кейс 300 — задача № 300

Мужчина 32 лет, обратился к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 32 лет, обратился к врачу общей практики.

Жалобы

На схваткообразные боли в животе, больше справа, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после нее, вздутие живота, учащение стула до 4 раз в сутки (стул жидкий, без патологических примесей). На болезненные язвы в ротовой полости, потерю веса на 8 кг за последние 3 месяца, субфебрильную температуру до 37,3°С, преимущественно в вечернее время, общую слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение года, когда впервые появились боли в животе. К врачам не обращался, принимал спазмолитики с незначительным положительным эффектом. Неделю назад боли в животе усилились, стали беспокоить в ночное время, участился стул до 3-4 раз в сутки, повысилась температура тела до 38,5°С, появились афтозные высыпания в ротовой полости. В течение нескольких дней принимал НПВС, на фоне чего температура снизилась до 36,8-37,0°С. Орошал ротовую полость Мирамистином без эффекта. В связи с сохранением симптомов обратился к врачу общей практики по месту жительства.

Анамнез жизни

Работает водителем. У матери хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год), аппендэктомия в 12 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 5 лет по 10 сигарет в день, алкоголь – преимущественно пиво, раз в 2-3 недели.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Нормостенический тип конституции. Рост 177 см, вес 73 кг. ИМТ=23,3 кг/м². Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. При осмотре ротовой полости выявлены единичные афты слизистой оболочки. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 72 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм рт ст. Живот умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной и надлобковой областях; печень, селезенка не увеличены, перкуторно – границы в пределах нормы. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке кал обычного цвета.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 117 г/л, эритроциты 4,1{asterisk}1012/л, гематокрит 38,7%, лейкоциты 14,2{asterisk}109/л (п/я 6%, с/я 62%, эоз 4%, б 0%, лимф 24%, мон 4%), тромбоциты 245{asterisk}109/л, СОЭ 33 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 73.1 г/л, альбумины 36 г/л, общий билирубин 13.3 ммоль/л, АСТ 14 Е/л, АЛТ 16 Е/л, щелочная фосфатаза 95 Е/л, фибриноген 3,0 г/л, холестерин 4,5 ммоль/л глюкоза 5.2 ммоль/л, Na 142 ммоль/л, К 4.7 ммоль/л, С-реактивный белок 21 мг/л.

Копрограмма

Консистенция мягкая, полуоформленный, цвет коричневый, переваренные мышечные волокна 1-0-2 в п.зр., непереваренная растительная клетчатка 2-3-1-4 в п.зр., крахмальные зерна {plus}{plus}, кристаллы жирных кислот {plus}, скрытая кровь – отрицательно, яйца глист и простейшие – отрицательно.

Анализ кала на фекальный кальпротектин

400 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)

Cерологическое исследование антител к тканевой трансглутаминазе

Антитела к тканевой трансглутаминазе отрицательные

Определение содержания эластазы-1 в кале

250 мкг/г

Результаты обследования

Колоноскопия с биопсией

Аппарат проведен на 15 см в подвздошную кишку. Слизистая ее гиперемирована, отечна с глубокими продольно ориентированными язвами с наложением фибрина. Складки, сосудистый рисунок сохранены. Слизистая купола, восходящей, поперечной, ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки розовая. Сосудистый рисунок сохранен во всех отделах. Складчатость, тонус сохранены. Слизистая прямой кишки без особенностей.

Биопсия в работе.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод проходим, белесый в нижней трети. Кардиальный жом плотно не смыкается, зубчатая линия не смещена. В желудке желчь, складки обычные, слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей.

Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием кишечника

МСКТ энтерография с двойным контрастированием (пероральным и внутривенным болюсным).

ОПИСАНИЕ исследования:

Выпота в серозных полостях нет. Клетчаточные пространства брюшной полости и забрюшинного пространства развиты умеренно, структурны. Контрастное вещество, пероральном принятое перед исследованием, определяется во всех отделах ЖКТ.

Взаиморасположение отделов ЖКТ правильное. Убедительных признаков оживления перистальтики не выявлено. Локального утолщения стенок желудка и 12-перстной кишки, тощей кишки не выявлено. Рельеф слизистой сохранен.

Толщина стенок тонкого кишечника в верхних отделах обычная, рельеф слизистой не нарушен, наружный и внутренний контуры кишечной стенки неровные. Признаков патологического накопления контрастного препарата не выявлено.

В терминальном отделе подвздошной кишки определяется неравномерное утолщение стенки до 12мм, стенка имеет тройную структуру (симптом "мишени"). Окружающая клетчатка структурна.

Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет слепой кишки.

Гаустрация толстой кишки сохранена, достаточно симметричная. Отдельные сегменты сигмовидной кишки спазмированы. Локального утолщения стенок толстой кишки не определяется. Дивертикулы не выявлены. Околокишечная клетчатка структурна. Брыжейка структурна, сосудистый рисунок брыжейки умеренно обогащен.

Внеорганных образований не выявлено.

Лимфатические узлы не увеличены, выпота в брюшной полости не определяется.

Патологических изменений печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, почек не выявлено.

Заключение из исходной задачи