Акушерство и гинекология

В женскую консультацию обратилась женщина 59 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В женскую консультацию обратилась женщина 59 лет.

Жалобы

На мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение последних двух месяцев.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних двух месяцев. В анамнезе маточное кровотечение 2 года назад, производилось раздельное диагностическое выскабливание, по результатам гистологического исследования – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, гормональное лечение не проводилось.

Анамнез жизни

Родилась от первых срочных родов, весом 2900 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции: ветряная оспа в 10 лет, краснуха в 11 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы, операции отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Менструации с 11 лет по 7 дней, через 28-30 дней, обильные, безболезненные. Было 8 беременностей, 1 из которых закончилась нормальными срочными родами. Семь других – артифициальными абортами в сроках 8-11 недель беременности. Менопауза в 55 лет. Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки (диатермокоагуляция в 27 лет), в перименопаузе неоднократно были аномальные маточные кровотечения.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, вес 74 кг. Телосложение правильное, повышенного питания, ИМТ 29,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 74 удара в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. В зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, рубцово деформирована. Наружный зев шейки приоткрыт. Выделения кровянистые темно-коричневые, умеренные. Бимануально: тело матки в anteflexio, не увеличено, подвижное, плотное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их при пальпации безболезненная. Своды глубокие.

Результаты исследования

Общий (клинический) анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты	3,9*1012/л	3,7-4,7
Гемоглобин	128 г/л	115-145
Гематокрит	36,6 %	36-41
Тромбоциты	240*109/л	180-320
Лейкоциты	8,24*109/л	4-9
Нейтрофилы палочкоядерные	5 %	1-5
Нейтрофилы сегментоядерные	65 %	47-72
Эозинофилы	3 %	1-5
Базофилы	1 %	0-1
Лимфоциты	22 %	20-40
Моноциты	4 %	2-10
СОЭ	6 мм/ч	2-15

Анализ мочи общий

Показатель	Результат	Нормы
Количество за сутки	1300,0	1200,0-1500,0 (75-80%)
Цвет	светло-желтая	от светло- до темно-желтого
Прозрачность	полная	полная
рН	5,4	5,0-7,0
Отн. плотность	1024	1018 и выше
Белок	0,011	не более 0,033 г/л
Глюкоза	отрицательная	-
Кетоновые тела	отрицательные	-
Билирубин	отрицательный	-
Эритроциты	отрицательные	единичные в препарате
Лейкоциты	2-4 в поле зрения	ж. 0-5 в поле зрения
Эпителий	единичный в поле зрения	плоский единичный в поле зрения
Цилиндры	отрицательные	единичные гиалиновые в препарате

Исследование коагуляционного гемостаза

Показатель	Результат	Нормы
ПТВ	12,3 сек.	9,4-12,5
Процент активности по Квику	104,0 %	78,0-145,0
МНО	0,93 Ед.	0,85-1,1
Фибриноген	3,2 г/л	2,0-4,00
АЧТВ	33,3 сек.	24,3-35,0

Тироксин свободный в крови

Т4 свободный 12,8 пмоль/л (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л)

Фолликулостимулирующий гормон в крови

ФСГ 2,8 МЕ/мл (норма 0,4 - 4,0 мЕд/л)

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

Вид исследования – трансвагинальный.

Матка в срединном положении, отклонена кпереди.

Контуры матки чёткие, ровные.

Размеры матки 38*26*32 мм, структура однородная.

М-эхо 11 мм с нечетким контуром, гиперэхогенной структуры, с множественными кистозными включениями. Яичники не визуализируются. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Постменопаузное кровотечение

Результаты дополнительного метода обследования

Гистероскопия и РДВМ

Произведена гистероскопия жидкостная. Цервикальный канал не изменен. Полость матки расширена, не деформирована, слизистая неравномерной окраски, гипертрофирована по всей полости матки. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки. Получен из цервикального канала умеренный соскоб. Из полости матки пышный соскоб. Гистологическое исследование № 4697: тяжелая атипическая гиперплазия эндометрия.