Фтизиатрия - кейс 371 — задача № 371
Пациентка Ш. 22 лет на приеме у фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ш. 22 лет на приеме у фтизиатра.
Жалобы
На момент осмотра на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры до фебрильных цифр.
Анамнез заболевания
Больной себя считает больше года, когда после родов появились боли внизу живота, сохраняющиеся длительно. Прошла обследование у гинеколога в поликлинике по месту жительства и в ЦРБ, принимала назначенное лечение с некоторым положительным эффектом. Через несколько месяцев боли усилились, стала нарастать общая слабость, отметила снижение массы тела. Месяц назад госпитализирована в хирургическое отделение ОКБ, после дообследования направлена в онкологический диспансер. +
Консультирована онкологом, онкопатологии не выявлено. +
Обследована флюорографически 10 мес. назад: с ее слов, патологии не выявлено. +
При проведении рентгенографии грудной клетки выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах легких. +
В связи с сохраняющейся интоксикационной симптоматикой, развившейся после родов, неэффективностью предшествующего лечения, выявлением очаговых изменений в легких пациентка направлена на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Развивалась соответственно возрасту.
* Образование среднее.
* Работает дояркой на молочной ферме.
* Замужем, имеет дочь 1 года.
* Хронические заболевания отрицает.
* Гепатит, туберкулез, вензаболевания отрицает. Трансфузий не было
* Беременность 1, роды -1.
* Проживает в частном доме с ребенком и бабушкой (здоровы, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме).
* Аллергоанамнез спокоен.
* Туберкулезом ранее не болела. Тубконтакт не установлен.
* Работа связана с переохлаждениями. Профессиональная вредность – не выявлена.
* Курение 5 лет по 0,5 пачки\день. Алкоголь, наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, физиологической влажности. Периферические лимфоузлы – увеличены передние шейные с обеих сторон до 1,5 см, эластической консистенции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 в мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Живот увеличен в размере, в околопупочной области пальпируются округлые образования до 2,0 см, плотно-эластической консистенции, незначительно болезненные при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Периферических отеков нет. Менингеальные знаки отрицательные. Стул, диурез не нарушены.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов дыхания, брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной
полости – в паренхиме верхних долей обоих легких определяются множественные фокусы воспалительной паренхиматозной инфильтрации до 3-5 см неправильной формы. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично, куполы ее ровные, синусы дифференцируются. Костных деструктивных изменений не выявлено. +
Печень расположена обычно, не увеличена, сниженной плотности, архитектоника не изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Видимые желчевыводящие пути без патологических изменений. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
КУМ не обнаружены
Бактериологическое исследование мокроты
Streptococcus альфа-гемолитический 104 (норма 105-10^6), результат получен на 4 день
Результаты обследования
Фибробронхоскопия
Голосовая щель правильной формы, голосовые связки симметричные, подвижные. Слизистая оболочка не изменена. Просвет трахеи равномерный, слизистая оболочка розовая, гладкая. Бронхи осмотрены до 3 порядка, свободно проходимы, просвет не деформирован. Слизистая умеренно гиперемирована, истончена. В просвете В4 умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. Выполнен смыв с бронхов. +
*Заключение*: двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 1 ст.
Чрезбронхиальная биопсия легкого
293/3095-98/19 +
Фрагменты легкого с небольшим периваскулярным фиброзом, экссудативной реакцией, единичными крахмальными тельцами. Признаков новообразования, гранулематозного воспаления не найдено. При окраске по Цилю-Нильсену бактерий не найдено.
Биопсия периферического лимфоузла
Проведена биопсия прескаленного лимфатического узла, гистологически – обнаружены казеозно-некротические гранулемы с наличием клеток Лангханса, лимфоцитарной инфильтрацией. Заключение: туберкулезное поражение лимфатического узла.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1-2 легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (-), I А
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерной томографии органов дыхания, брюшной полости; исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии
- компьютерной томографии органов дыхания, брюшной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
(1) - исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии
Пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсии периферического лимфоузла; чрезбронхиальной биопсии легкого; фибробронхоскопии
- биопсии периферического лимфоузла
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение Г -1 Шкала установления диагноза «Туберкулез»
(1) - чрезбронхиальной биопсии легкого
Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. Чрезбронхиальная биопсия легкого, в том числе с эндоультразвуковым контролем, и игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе с эндоультразвуковым контролем, способны заменить хирургические диагностические вмешательства и обеспечивают материал для гистологического исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопии
Проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты для уточнения диагноза. +
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мочи на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
- анализ мочи на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60%—гематурию. Абсолютно патогномонично для урогенитального туберкулеза обнаружение КУМ моче или дериватах половых желез, однако в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо повторное исследование патологического материала (моча, эякулят, секрет простаты, менструальная кровь, отделяемое свищей) методом посева на плотные среды, на жидкие среды, методом ПЦР
Федеральные клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. 2015 г.
Раздел 9.2. Лабораторные исследования. Бактериологические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикальный осмотр
- физикальный осмотр
Для постановки диагноза рекомендуется проведение физикального осмотра пациента. При физикальном обследовании пациентов с туберкулезом обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние пациента. Далеко зашедшие случаи заболевания, хроническое течение болезни могут проявляться среднетяжелым или тяжелым состоянием пациента, обусловленным выраженной интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, кахексия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.2 Физикальное обследование.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культуральный
- культуральный
Рекомендуетсяу пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1-2 легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (-), I А
- Инфильтративный туберкулез S1-2 легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Туберкулез паренхимы почек. МБТ (-), I А
Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение
(с указанием лекарственной чувствительности МБТ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2 Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови
- билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови
Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций.
* клинический анализ крови и мочи
* определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови
* определение содержания глюкозы/сахар в крови
* определение клиренса креатинина
* определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
* ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.5.2 Дополнительные лабораторные исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
При установленной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении чувствительности к рифампицину - назначают курс лечения по II режиму химиотерапии (см. далее).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}Am R Z Lfx E
- {nbsp}Am R Z Lfx E
Препаратами выбора являются следующие: +
3Km/Am[Cm]R/Rb Z Lfx [Sfx Mfx] [E][Pto/Eto]
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение 3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в год по 3 месяца
- 2 раза в год по 3 месяца
Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес. весной и осенью в условиях специализированного санатория
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
Приложение S Раздел 2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейного окружения
- семейного окружения
Первичное посещение очага по месту жительства больного проводится участковым фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3-х дней от момента его регистрации. При этом уточняют место жительства, профессию больного, возможность его проживания по другим адресам; выявляются контактные по семье, квартире, с другими родственниками и лицами. Крайне важно уточнить сведения о месте работы (обучения), в т.ч. по совместительству (адрес, район и т.д.), где также формируется очаг.
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)