Терапия - кейс 398 — задача № 398

Правильные ответы: глюкозу плазмы; липидный профиль; NT-proBNP; клинический анализ крови; аланиновую аминотрансферазу

• глюкозу плазмы

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови *ЕОК IC (УУР С, УДД 5*) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• липидный профиль

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови *ЕОК IC (УУР С, УДД 5)* [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• NT-proBNP

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. *ЕОК IC (УУР А, УДД 2)* [50-58].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови *ЕОК IC (УУР С, УДД 5)* [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• аланиновую аминотрансферазу

  Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови *ЕОК IC (УУР С, УДД 5*) [59-77].
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографию (ЭХОКГ); электрокардиографию (ЭКГ)

• эхокардиографию (ЭХОКГ)

  Эхокардиография рекомендуется:
  
  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. *ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографию (ЭКГ)

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. *ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронической сердечной недостаточности

• Хронической сердечной недостаточности

  Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
  
  * характерные жалобы
  
  * подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
  
  * доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
  
  * определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  |===
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3 |
  
  |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  |===
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: заменить проводимую терапию на комбинацию варфарина и клопидогрела

• заменить проводимую терапию на комбинацию варфарина и клопидогрела

  При необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрела{asterisk}{asterisk} (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК{asterisk}{asterisk}. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и клопидогрел{asterisk}{asterisk}) применяется до 12 месяцев, после чего клопидогрел{asterisk}{asterisk} отменяется, продолжается «монотерапия» пероральным антикоагулянтом в целевой для профилактики тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе [190–194].
  
  *ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)*
  
  *Комментарий:* показания к длительному применению антикоагулянтов — ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца*** .
  
  Данные о возможности ранней отмены АСК{asterisk}{asterisk} получены в серии рандомизированных исследований, сравнивавших геморрагическую безопасность тройной и двойной антитромботической терапии у пациентов нуждавшихся в длительной антикоагуляции (как, правило из-за наличия ФП) и приеме ДАТТ (из-за ОКС и/или ЧКВ). Двойная антитромботическая терапия в абсолютном большинстве случаев состояла из антикоагулянта и клопидогрела{asterisk}{asterisk}. В каждом исследовании были представлены пациенты с ИМпST, в том числе подвергнутые ЧКВ. В каждом из этих исследований удалось показать снижение риска кровотечений при использовании сочетания антикоагулянта и одного антиагреганта при сравнении с «тройной» антитромботической терапией. В каждом отдельном исследовании и в их метаанализе это снижение риска зарегистрировано как минимум без увеличения риска эмболических и ишемических событий.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ИМпST при обнаружении аневризмы ЛЖ с тромбозом полости рекомендуется назначение антагониста витамина К под контролем МНО (целевые значения — 2,0–3,0) минимум на 6 месяцев. Абсолютным показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2–3 см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба [237].
  
  *ЕОК IIa C (УУР С; УДД 5)*
  
  (2)

Правильный ответ: доза аторвастатина (аториса) должна быть увеличена

• доза аторвастатина (аториса) должна быть увеличена

  У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий
  
  *ЕОК IA (УУР А; УДД 1)*
  
  Комментарий: Рекомендуется определить уровень ХС ЛНП в крови через 4–6 недель после начала лечения для оценки эффективности терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, определения необходимости увеличения его дозы и/или добавления гиполипидемических препаратов с другим механизмом действия (эзетемиб и/или ингибитор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (АТХ-группа - другие гиполипидемические средства))
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эплеренон

• эплеренон

  Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
  
  ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: заменить рамиприл на сакубитрил/валсартан

• заменить рамиприл на сакубитрил/валсартан

  У пациентов, переживших ИМпST и имеющих явную хроническую СН и ФВ ЛЖ менее 35%, для снижения риска смерти и необходимости госпитализации из-за СН рекомендуется замена ИАПФ (или БРА), принимаемого в максимальной переносимой дозе, на сакубитрил/валсартан
  
  *ЕОК IIaB (УУР -B; УДД 2).*
  
  *Комментарии:* для предлагаемой замены СН должна быть подтверждена повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида (≥150 пг/мл) или его N- концевого фрагмента (≥600 пг/мл). Пациент должен находиться на стабильных дозах бета-блокатора, ИАПФ или БРА не менее 4-х недель, иметь уровень калия крови менее 5,2 ммоль/л, систолическое АД ≥100 мм рт. ст. и расчетную СКФ≥30 мл/мин/1,72 м2. Сакубитрил/валсартан назначается в дозе 200 мг 2 раза в день. В ходе лечения обязателен контроль за АД и уровнем калия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дапаглифлозина

• дапаглифлозина

  Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат # дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. *ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)* [207].
  
  Комментарии. Основным показанием для #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF [207] назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. Режим дозирования #дапаглифлозина{asterisk}{asterisk} – см. Таблицу 9.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рабепразол

• рабепразол

  Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта и для возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений в период назначения ДАТТ рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [176, 177].
  
  *ЕОК IIaB (УУР B; УДД 3)*
  
  Комментарий: применение ингибиторов протонного насоса возможно как у всех пациентов, переживших ИМпSТ и получающих ДАТТ, так и более избирательно — у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно- кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков — возраст ³65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя). Известно о возможном ослаблении антитромбоцитарного эффекта клопидогрела** при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом на уровне лабораторной оценки активности тромбоцитов (но не с пантопразолом или рабепразолом). Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _no-reflow_

• _no-reflow_

  На фоне широкого применения ДАТТ блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST рекомендуются как спасительное средство только для лечения тромботических осложнений ЧКВ, массивного интракоронарного тромбоза и при развитии феномена no-reflow [98, 181, 182].
  
  *ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)*
  
  Комментарий: блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST активно изучались до появления блокаторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Основным осложнением, ограничивающим их применение, являются кровотечения. Факторами, способствующими передозировке препаратов, являются старческий и выше возраст, женский пол, почечная недостаточность, малая масса тела, сахарный диабет, ХСН. Применение блокаторов ГПР IIb/IIIa может вызывать тромбоцитопению. Блокаторы ГПР IIb/IIIa в сочетании с ДАТТ должны использоваться вместе с парентеральным антикоагулянтом. Сочетание блокатора ГПР IIb/IIIa с бивалирудином в рутинной практике не рекомендуется, поскольку по частоте ишемических событий оно эквивалентно монотерапии бивалирудином, но вызывает больше крупных кровотечений.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  При ИМпST парентеральное введение антикоагулянтов для снижения риска тромботических осложнений рекомендуется продолжать максимально до 8 суток (или до выписки, если она произойдет раньше этого срока) или до успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний к продленной антикоагулянтной терапии [104, 107].
  
  *ЕОК IIb C (УДД 2; УУР А)*
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)