Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 18 — задача № 18
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 |
| 146 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 40 | Лейкоциты, х109 | 4,00 - 9,00 |
| 5,4 | Эритроциты, х1012 | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты, х109 | 150,0 - 320,0 |
| 214 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову, мм/ч | 2 - 20 |
| 14 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 84 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 98 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 488 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 16 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 90 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,1 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 144 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 26 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 94 |
| 12-128 мкг/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Определение уровня NT-proBNP
NT-proBNP = 789 пг/мл (норма < 125 пг/мл)
Определение газов артериальной крови
| === | *Наименование* | *Норма* |
| *Результат* | рН | 7,35-7,45 |
| 7,41 | РаСО2, мм рт.ст. | 35-45 |
| 42 | РаО2, мм рт.ст. | 80-95 |
| 88 | SatО2,% | 92-100 |
| 94 | BE, мэкв/л | -2,3…+2,3 |
| +1 | === |
Общий анализ мокроты
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 42% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; определение уровня натрийуретических пептидов; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение уровня натрийуретических пептидов
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - ЭКГ в покое
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA
- Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степени , риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 42%, III ФК NYHA
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН.
(2)
Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки ГЛЖ
- признаки ГЛЖ
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ.
Горизонтальная депрессия ST отрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемических изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартан+сакубитрил
- валсартан+сакубитрил
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа
- ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа
У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50; 2
- 50; 2
Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартана+сакубитрила 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА), или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торасемид
- торасемид
Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС;
(2)
торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Назначение амлодипина{asterisk}{asterisk} может быть рекомендовано у пациентов с ХСН и АГ для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk}/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН.
(2)
Моксонидин не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ вследствие увеличения риска смерти.
(3)
Назначение альфа-адреноблокаторов не рекомендуется для снижения уровня АД пациентам с ХСНнФВ и АГ из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120-130
- 120-130
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ШОКС
- ШОКС
Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикинина
- брадикинина
Кашель как нежелательная лекарственная реакция (НЛР) может развиться у 5–20% пациентов, получающих ингибиторы АПФ[2], и связывается с накоплением брадикинина и других медиаторов кашля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический бронхит, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)