Психиатрия - кейс 123 — задача № 123

Правильный ответ: синдромом деменции

• синдромом деменции

  Деменция является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не изменено.
  
  МКБ-10, рубрика F00.
  
  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99) Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, 1998 г.
  
  (1)
  
  Деменция приводит к отчетливому снижению интеллектуального функционирования и чаще всего также к нарушению повседневной деятельности, как например: умывания, одевания, навыков в еде, личной гигиены, самостоятельного отправления физиологических функций.
  
  МКБ-10, рубрика F00.
  
  (2)
  
  Основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.
  
  МКБ-10, рубрика F00.
  
  (3)

Правильные ответы: магнитно-резонансную томографию головного мозга; неврологическое обследование; нейропсихологическое обследование

• магнитно-резонансную томографию головного мозга

  Для диагностики болезни Альцгеймера обязательным является проведение структурной нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). Они применяются для исключения потенциально курабельных причин когнитивных расстройств (нормотензивной гидроцефалии, субдуральной гематомы, объёмных образований головного мозга и др.), а также для установления локализации и характера атрофических изменений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

• неврологическое обследование

  Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, свидетельствующие о структурном поражении головного мозга, что является обязательной составляющей верификации нозологической принадлежности КР
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

• нейропсихологическое обследование

  Для верификации и определения степени выраженности когнитивных расстройств у пациента обязательным является проведение специализированного нейропсихологического обследования. Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик зависит от тяжести когнитивных расстройств, характера имеющихся нарушений, целей, стоящих перед исследователем.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: биохимическое исследование крови

• биохимическое исследование крови

  Всем пациентам с КР для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, общетерапевтического биохимического анализа крови (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия, кальция)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом. F00.0

• Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом. F00.0

  Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих признаков:
  
  а) Наличие деменции, как это описано выше.
  
  б) Постепенное начало с медленно нарастающим слабоумием. Хотя время начала заболевания установить трудно, обнаружение окружающими существующих дефектов, может наступить внезапно. В развитии заболевания может отмечаться некоторое плато.
  
  в) Отсутствие данных клинического или специальных исследований, которые могли бы говорить в пользу того, что психическое состояние обусловлено другими системными или мозговыми заболеваниями, приводящими к деменции (гипотиреоидизм, гиперкальциемия, дефицит витамина В-12, дефицит никотинамида, нейросифи лис, гидроцефалия нормального давления, субдуральная гематома).
  
  г) Отсутствие внезапного апоплектического начала или неврологических симптомов, связанных с повреждением мозга, таких как гемипарезы, потеря чувствительности, изменения полей зрения, нарушение координации, возникающих рано в процессе развития заболевания (правда, такие симптомы могут в дальнейшем развиваться и на фоне деменции).
  
  МКБ-10, рубрика F00.
  
  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99) Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, 1998 г.
  
  (1)
  
  Деменция при БА с началом до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и с множественными выраженными расстройствами высших корковых функций. В большинстве случаев на относительно ранних этапах деменции проявляются афазия, аграфия, алексия и апраксия.
  
  МКБ-10, рубрика F00.
  
  (2)
  
  Опрос позволяет выявить симптомы, типичные для БА: амнестический синдром: снижение памяти на текущие события (которые произошли вчера, неделю или несколько недель назад) при относительной сохранности воспоминаний на отдалённые события; афатические нарушения: трудности в подборе слов, жалобы на забывание названий предметов (аномия); зрительно-пространственные нарушения, нарушение топографической ориентировки (сперва в незнакомой, а затем и в знакомой местности); акалькулия, аграфия (трудности в счете, письме); психотические нарушения: обвинения родственников или других людей в том, что они хотят навредить пациенту или обидеть его (бред ущерба); поведенческие расстройства: агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость и психомоторное возбуждение ночью и др.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренную

• умеренную

  Выделяют три степени тяжести деменции: Умеренная: снижение как инструментальной (возможность пользоваться бытовыми приборами), так и базисной (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение) повседневной деятельности, трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить на какое-то время одного.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бредовых идей ущерба

• бредовых идей ущерба

  В большинстве случаев, уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения. У пациентов появляется склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее присоединяется склонность к бредообразованию. Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Больные подозревают ближайших родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых» и т.д. В основе бреда «малого ущерба» могут лежать мнестические нарушения (больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются логически объяснить происходящее).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антихолинэстеразные средства

• антихолинэстеразные средства

  У пациентов с болезнью Альцгеймера в качестве базисной терапии деменции рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств (ИХЭ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пока имеется положительный эффект от терапии

• пока имеется положительный эффект от терапии

  На настоящий момент считается, что поддерживающую терапию антихолинэстеразными средствами (ИХЭ) следует продолжать до тех пор, пока эффект терапии присутствует.
  
  Длительное лечение антихолинэстеразными средствами (ИХЭ) замедляет прогрессирование БА и уменьшает вероятность помещения пациентов в психоневрологические интернаты. 36-месячное исследование социального функционирования больных деменцией показало, что среди пациентов, получавших терапию антихолинэстеразными средствами (ИХЭ), число помещенных в учреждения длительного пребывания почти на 80% меньше по сравнению с лицами, не получавшими лечения [406].
  
  У пациентов с БА рекомендуется как можно более длительная терапия антихолинэстеразными средствами (ИХЭ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: церебролизин

• церебролизин

  Пациентам с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера рекомендуется назначение препарата Церебролизин в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными препаратами для лечения деменции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антипсихотика с минимумом холинергических эффектов

• антипсихотика с минимумом холинергических эффектов

  Нейролептики следует использовать только у больных с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем можно назначать препараты, не обладающие антихолинергическим действием. ТЦА таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, можно назначать кратковременно. Только при резко выраженной агрессивности используют нейролептики: назначают 20-100 мг/сут тиоридазина в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами обратного захвата серотонина. Кратковременное назначение галоперидола (в дозе 2,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки) возможно только в условиях стационара при резко выраженном возбуждении и агрессии (не более 3-5 дней).
  
  Атипичные антипсихотики имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстрапирамидных и холинергических побочных эффектов.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
  
  (1)

Правильный ответ: мемантина

• мемантина

  Антихолинэстеразные средства (ИХЭ и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не вступают в межлекарственное взаимодействие, поэтому их можно назначать одновременно. Доступные данные мета-анализов комбинированной терапии свидетельствуют об отсутствии нарастания частоты нежелательных эффектов при сочетании различных антихолинэстеразных средств (ИХЭ) и мемантина по сравнению с монотерапией данными препаратами. Комбинированная терапия наиболее целесообразна при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией, ассоциированной с болезнью Альцгеймера.
  
  Пациентам с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера рекомендуется назначение комбинированной терапии мемантином и антихолинэстеразными средствами (ИХЭ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторных условиях, с госпитализацией в психиатрический стационар только при обострении психотических нарушений

• амбулаторных условиях, с госпитализацией в психиатрический стационар только при обострении психотических нарушений

  В психиатрическую больницу больных госпитализируют только в случае развития продуктивных психопатологических расстройств, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях (выраженная агрессия, депрессия, бред, галлюцинации, делирий, спутанность сознания).
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.
  
  (1)