Лечебное дело (ПП) - кейс 114 — задача № 114
Женщина 57 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 57 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.
Жалобы
нет
Анамнез заболевания
Впервые повышение АД у пациентки было выявлено 10 лет назад при профилактическом осмотре, было проведено обследование и поставлен диагноз Гипертоническая болезнь. Назначенную по результатам обследования терапию пациентка не принимала, артериальное давление не измеряла, так как каких-либо нарушений самочувствия не испытывала.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический эрозивный гастрит, последнее обострение 1,5 года назад;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Cостояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 98 ударов в 1 мин, пульс 87 ударов в 1 мин, АД при первом измерении 175/100 мм рт. ст., при повторном – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Заключение: Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см(N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см(N>1,5), кровоток 1,4 м/с(N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см(N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 %(N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,9 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см(N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Заключение: Мониторирование ЭКГ длительностью 22 часа 44 минуты проводилось в амбулаторных условиях. Дневник пациента предоставлен.
Среднее суточное значение ЧСС: 82 / 90 / 71 (сутки / день / ночь). За время исследования максимальное значение ЧСС 145 уд/мин (08:25) – во время утренней дороги в поликлинику, минимальное – 62 уд./мин. (02:35) во время сна.
За время мониторирования регистрировалась постоянная форма фибрилляции предсердий, а также 20 мономорфных ЖЭ. Пауз за время исследования не зарегистрировано. +
Достоверных изменений сегмента ST не отмечено.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование
*Учащающая ЭКС.* Амплитудой 20–24 вольт частотой от 100 до 150 по 1 минуте ВВФСУ 1440 мс, КВВФСУ 440 мс, точка Венкебаха 150 имп/мин, депрессии сегмента ST нет. +
*Программированная ЭКС.* На базовом ритме 100 имп/мин с задержкой ST1–ST2 от 540 до 380. Прирост ST2R плавный. Желудочковые ответы узкие. ЭРП АВС 440 мс. ЭРП ДПП 380 мс. Нарушений ритма не выявлено.
*Заключение.* Признаков антеградных и ретроградных ДПП не выявлено. Признаков ТИМ и нарушения функции СА и АВ узлов нет.
Результаты обследования
Тиреоидные гормоны
Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)
Результаты обследования
Общий холестерин и его фракции
Общий холестерин 4,5 ммоль/л (N<5,0) +
ЛПВП 1,2 ммоль/л (N>1,0) +
ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0) +
Триглицериды 1,7 ммоль/л (N<1,7)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фибрилляция предсердий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Предположение о наличии фибрилляции предсердий возникает при наличии выраженной аритмии с отчётливым дефицитом пульса.
Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Мухин Н. А., Моисеев В. С. - 2-е изд., доп. и перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 848 с.
(1)
Фибрилляция предсердий (ФП) характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами, и наличием дефицита пульса - разницы между истинной ЧСС, определяемой при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидных гормонов
- тиреоидных гормонов
Около 3-5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП, нередко предшествуемой рецидивами этой тахиаритмии.
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням [Электронный ресурс] / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидного профиля
- липидного профиля
Факторы СС риска у пациентов с АГ: Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): общий ХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляцией предсердий
- фибрилляцией предсердий
Для ФП характерны: абсолютно нерегулярные интервалы RR. Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. Длительность предсердного цикла, т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; 2; очень высокого
- III; 2; очень высокого
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий. Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
АГ 2-й степени: САД (мм рт. ст.) 160–179 и/или ДАД 100–109
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемического инсульта
- ишемического инсульта
Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Cреди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риск развития тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc
- риск развития тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечения; HAS-BLED
- кровотечения; HAS-BLED
Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения. Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно, но не обязательно
- возможно, но не обязательно
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3
Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений.
Основное преимущество пероральных антикоагулянтов продемонстрировано у пациентов с высоким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий пациентов женского пола, имеющих 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьируется и составляет от 0,5 до 2,8% в год, что наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов.
Пациентам с АГ в сочетании с ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-Vasc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью ПОАК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямые оральные антикоагулянты
- прямые оральные антикоагулянты
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ с бета-адреноблокаторами
- ингибиторов АПФ с бета-адреноблокаторами
Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ФП: при ЧСС ≥80 уд./мин, стартовая терапия: иАПФ/БРА + ББ Титровать до полной дозировки при переносимости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Индивидуальный выбор препарата и его суточной дозы для контроля частоты ритма желудочков при ФП рекомендуется ориентировать на достижение целевых значений ЧСС: при полном отсутствии симптомов аритмии частота желудочковых сокращений в состоянии покоя должна быть не выше 110 ударов в минуту; при наличии симптомов, связанных с аритмией, — не выше 80 ударов в минуту (также в состоянии покоя)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)