Клиническая фармакология - кейс 255 — задача № 255
Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к Больной М., 64 года, которая наблюдается с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ, III ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО4.
Получает: Метопролола тартрат 25 мг 2 р/сут, Ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, Аторвастатин 20 мг/сут, Гидрохлортиазид 50 мг 1 р/сут, Телмисартан 80 мг 1 р/сут, Метформин 500 мг 2 р/сут.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к Больной М., 64 года, которая наблюдается с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ, III ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО4.
Получает: Метопролола тартрат 25 мг 2 р/сут, Ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, Аторвастатин 20 мг/сут, Гидрохлортиазид 50 мг 1 р/сут, Телмисартан 80 мг 1 р/сут, Метформин 500 мг 2 р/сут.
Жалобы
Ухудшение общего состояния.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет, 2 тип, целевой уровень HbA1c<7,5%.
Анамнез жизни
В анамнезе у пациента возникновение сухого кашля на прием эналаприла.
Объективный статус
При осмотре на фоне приема препаратов АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 80 уд/мин, отмечается пастозность голеней, стоп.
ЭХО-КГ: ФВ 45%. Б/х крови: клиренс креатинина 75 мл/мин, К+ 4,2 ммоль/л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карведилол
- карведилол
Из рекомендованных при хронической сердечной недостаточности бета-адреноблокаторов доказательная база по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений существует для небиволола, бисопролола, карведилола и метапролола сукцината.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6,25
- 6,25
Учитывая сопутствующие заболевания и предшествующее назначение метопролола тартрата Наиболее рационально назначение Карведилола в дозе 6,25 мг 2 р/сут. Выбор препарата связан с положительным влиянием на инсулинорезистентность, доза – исходя из предшествующего назначения метопролола тартрата.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства карведилол
Раздел способ применения
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788 HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25-50
- 25-50
В дальнейшем необходимо постепенно титрование дозы препарата до достижения целевого режима дозирования 25-50 мг 2 р/сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства карведилол.
Раздел способ применения
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788 HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 2 недели
- 1 раз в 2 недели
Увеличение дозы рекомендуется 1 раз в 2 недели с последующей оценкой клинического состояния пациента для снижения риска развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности .
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства карведилол.
Раздел способ применения
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788 HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6ebd4b1b-cb33-482f-b011-216db528f788&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартан
- валсартан
Выбор антагониста рецептора ангиотензина II Телмисартан нерационален. Не доказано его положительное влияние на прогноз у больных хронической сердечной недостаточностью. Необходимо заменить его на Лозартан, Валсартан или Кандесартан. Замена на ингибиторы АПФ невозможна в связи с развитием побочного действия препаратов (в анамнезе).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3000
- 3000
Максимальная рекомендованная доза метформина составляет 3000 мг в сутки разделенная на 3 приема. Разделение суточной дозы на 3 приема позволяет снизить риски нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства метфорин.
Раздел способ применения
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e48f5cd6-03db-4757-8b2f-7accca05ff15 HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e48f5cd6-03db-4757-8b2f-7accca05ff15&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e48f5cd6-03db-4757-8b2f-7accca05ff15&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень глюкозы
- уровень глюкозы
Назначение гидрохлортиазида в дозе свыше 25 мг/сут нерационально в данном случае, так как препарат может негативно влиять на уровень глюкозы, снижая толерантность к глюкозе и латентно протекающий сахарный диабет может манифестировать.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства гидрохлортиазид
Раздел: побочные действия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7ac9282-c83e-456f-81d9-99f29ecdf61f HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7ac9282-c83e-456f-81d9-99f29ecdf61f&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7ac9282-c83e-456f-81d9-99f29ecdf61f&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона
- спиронолактона
Учитывая степень и функциональный класс ХСН, рекомендовано назначение 2-х диуретических препаратов: Торасемида 10 мг 1 р/сут + спиронолактона 25-50 мг/сут; возможно также добавление 3-го диуретика (ингибитора карбоангидразы ацетазоламида короткими курсами 3-4 дня 1 раз в 2 недели). Доза спиронолактона соответствует состоянию компенсации отечного синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетазоламида
- ацетазоламида
возможно также добавление 3-го диуретика (ингибитора карбоангидразы ацетазоламида короткими курсами 3-4 дня 1 раз в 2 недели).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Повышение дозы ацетазоламида не усиливает диуретический эффект но может увеличить частоту возникновения нежелательных реакций таких как парестезия или головокружение, так же применение ацетазоламида в высоких дозах часто приводит к снижению диуреза.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства ацетазоламид.
Раздел: побочные действия
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7906a6d-f00d-49c9-87b3-3f1936f17a09 HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7906a6d-f00d-49c9-87b3-3f1936f17a09&t="& HYPERLINK "https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a7906a6d-f00d-49c9-87b3-3f1936f17a09&t="t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Отказ от курения
- Отказ от курения
Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раза в 12
- 1 раза в 12
Даже при удовлетворительном самочувствии пациента необходимо посещать врача для общего осмотра, записи контрольной ЭКГ и оценки результатов анализа крови не реже 1 раза в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)