Терапия - кейс 294 — задача № 294

Правильный ответ: Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести. Хронический цистит, обострение

• Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести. Хронический цистит, обострение

  Диагноз поставлен на основании наличия следующих синдромов:
  
  -- интоксикационно-воспалительный синдром (повышение температуры тела, явления интоксикации, слабость, наличие лейкоцитоза, повышенной СОЭ);
  
  -- болевой синдром (боли в поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого справа);
  
  -- дизурический синдром
  
  -- клинико-анамнестический синдром (страдает хроническим циститом, вульвовагинитом, не обследуется, не лечится).
  
  Степень тяжести (средняя) выставлена на основании выраженности указанных синдромов.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – пп. 1.5, 1.6; раздел 2. – п.2.1, 2.2.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 1. – пп.1.5, 1.6; Раздел 2. – пп.2.1, 2.2.

Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам; УЗИ почек и мочевого пузыря; определение уровня глюкозы, креатинина, СКФ, С-реактивного белка в сыворотке крови

• общий анализ мочи

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит
  
  Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3.

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.

• выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам

  Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии.
  
  Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.
  
  Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой.
  
  В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili).
  
  Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.)
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3

• УЗИ почек и мочевого пузыря

  Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.
  
  Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока.
  
  Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.4.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.4

• определение уровня глюкозы, креатинина, СКФ, С-реактивного белка в сыворотке крови

  Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п. 2.3.

Правильный ответ: хроническая инфекция мочеполовой системы

• хроническая инфекция мочеполовой системы

  Основным фактором риска у данной пациентки является хроническая инфекция (цистит и вульвовагинит).
  
  Хроническая инфекция мочеполовой системы является фактором риска развития пиелонефрита. Имеет место восходящий путь инфицирования.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – п. 1.2; раздел 2. – п. 2.1.

Правильный ответ: острый вторичный пиелонефрит (необходимость экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения осложнений)

• острый вторичный пиелонефрит (необходимость экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения осложнений)

  -- острый вторичный пиелонефрит (необходимость экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения осложнений);
  
  -- острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки;
  
  -- признаки почечной недостаточности;
  
  -- острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета или иммунодефицитного состояния;
  
  -- подозрение на гнойный процесс в почке;
  
  -- острый пиелонефрит при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
  
  -- острый гестационный пиелонефрит.
  
  При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивного) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 7.

Правильный ответ: уролога

• уролога

  Требуется консультация уролога.
  
  В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения.
  
  Клинические рекомендации. Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – пп. 3.2, 3.3

Правильный ответ: escherichia coli

• escherichia coli

  Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 1. – п.1.2.
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 1. – п.1.2

Правильный ответ: фторхинолонов

• фторхинолонов

  Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10%
  
  Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) парентеральное введение антибиотиков. К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам).
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ: 48

• 48

  Оценка эффективности эмпирической стартовой терапии проводится через 48 часов.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ: 7 – 10

• 7 – 10

  Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10%
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п. 3.2.

Правильный ответ: 25 – 40

• 25 – 40

  Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром пиелонефрите (код по МКБ – 10 N 10) составляют 25 – 40 дней.
  
  Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования Российской Федерации. утв. Минздравом РФ 21.08.2000 N 2510/9362-34, ФСС РФ 21.08.2000 N 02-08/10-1977П. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10).
  
  http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_56793/

Правильный ответ: 1 года

• 1 года

  За пациентом, перенесшим острый пиелонефрит, устанавливается диспансерное наблюдение сроком не менее 1 года, при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Если же сохраняются либо периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, сроки диспансерного наблюдения продляются, а затем, при отсутствии полного эффекта лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом.
  
  Обязательно осуществляется санация очагов хронической инфекции.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Разделы 4, 5, 6, приложение Б.

Правильный ответ: при рецидиве заболевания в течение 2-х недель

• при рецидиве заболевания в течение 2-х недель

  Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
  
  Клинические рекомендации Острый пиелонефрит. М. 2019г. Раздел 3. – п.3.2.