Кардиология - кейс 214 — задача № 214

Пациент К. 25 лет обратился к врачу кардиологу

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент К. 25 лет обратился к врачу кардиологу

Жалобы

* На возникшую около месяца назад одышку при минимальной физической нагрузке,
* отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания

* Со слов больного, за 10 дней до начала заболевания перенес грипп с высокой температурой.
* Затем состояние стало постепенно ухудшаться, появились одышка и отеки.
* Обратился к врачу, когда уже практически не мог выйти на улицу из-за одышки.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Работает менеджером
* Перенесённые заболевания: детские инфекционные заболевания
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит.

Объективный статус

При осмотре состояние тяжелое, цианоз губ, одышка в покое, ортопное. В легких выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых не звонких хрипов с обеих сторон, дыхание справа в нижних отделах легкого ослаблено, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм неправильный, систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область, ЧСС 85 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 5 см выступает из-под реберного края, край ее закруглен, мягкий, умеренно болезненный. Отеки нижних конечностей до средней трети голеней.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Референсный интервал	Лейкоциты	7,6
4,0-11,0 * 109/л	Эритроциты	4,34
3,8-6,1 * 1012/л	Гемоглобин	115
130-180 г/л	Тромбоциты	284
150-450 * 109/л	Палочкоядерные	4
1-6%	сегментоядерные	70
47-72%	Лимфоциты	15
18-44%	Моноциты	8
2-12%	Эозинофилы	1
0-5%	Базофилы	2
0-2%	СОЭ	30
1-15 мм/час	===

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Результат
Референсный интервал	Креатинин	98
44-115 мкмоль/л	Билирубин общий	20,6
3,0-21,0 мкмоль/л	АСТ	110
0-34 ед/л	АЛТ	126
10-49 ед/л	ГГТ	150
0-73 ед/л	КФК общая	250
0-190 ед/л	КФК-МВ	53
0-25 ед/л	Тропонин I	4,3
0-1 pg/ml	===

Общий анализ мочи

Удельный вес 1018, прозрачность полная, белка, сахара нет. Лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты – нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентген органов грудной клетки

При рентгенологическом исследовании выявлены застойные явления в легких, расширенная тень сердца.

Эхокардиография

Рис. Эхокардиограмма. Апикальная четырехкамерная позиция

Эхокардиограмма. Апикальная четырехкамерная позиция, систола

При эхокардиографии: конечный диастолический объем левого желудочка 200 мл, фракция выброса левого желудочка сердца 27,3%, диффузный гипокинез миокарда левого желудочка.

Биопсия миокарда

Биоптат миокарда.
Окраска гематоксилин-эозином. Стрелкой указаны воспалительная инфильтрация миокарда и поврежденные кардиомиоциты

При биопсии миокарда выявлен воспалительный инфильтрат: 16 лейкоцитов/мм2 (5 моноцитов/мм2, CD3-позитивные Т-лимфоциты более 7 клеток/мм2).

Электрокардиограмма