Торакальная хирургия - кейс 20 — задача № 20
Женщина 36 лет обратилась к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 36 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
Не предъявляет. Направлена к врачу-терапевту после прохождения флюорографического исследования органов грудной полости.
Анамнез заболевания
На фоне полного здоровья при прохождении проф. осмотра выявили смещение средостения вправо.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 163 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 83/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
| Наименование | Нормы | Результат |
| АФП | до 5,5 нг/мл | 2,3 |
| bХГЧ | до 2,6 мМе/мл | 1,0 |
| ЛДГ | до 225 Ед\л | 79 |
Общий анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,7 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 224,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Исследование газов крови
Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 72 мм рт. ст. +
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови – 46 мм рт. ст.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Расширение тени органов передне-верхнего средостения
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
В переднем средостении визуализируется гиподенсное образование неправильной формы с нечеткими фестончатыми контурами, по структуре неоднородно с включением кальцинатов, размерами 58х37мм, невыраженно накапливает контрастный препарат (натив. +51ед.Н., Арт.+62 ед.Н., вен. 60 ед.Н). Образование распространяется в правую парамедиастинальную область и инфильтрирует паренхиму прилежащих отделов средней и верхней доли правого легкого. Отмечается распространение опухолевого инфильтрата в нижнее средостение по правой поверхности перикарда, где его краниокаудальный размер до 60 мм; там же линейные размеры 53х27мм. Признаков инвазии ВПВ не обнаружено. Легочный рисунок умеренно усилен с преобладанием интерстициального компонента. Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено. Трахея, главные бронхи проходимы, ход их не нарушен, стенки не утолщены, не уплотнены. Средостение расположено срединно. Ход магистральных сосудов в зоне сканирования не изменен. Внутригрудные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Очагов деструкции в костях скелета в зоне сканирования не выявлено.
Результаты обследования
Трансторакальная пункция опухоли средостения
Тимома В3 типа
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тимома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ; общий анализ крови
- исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей. При снижении опухолевых маркёров после химиотерапии прогнозирует ответ на лечение, повышение уровня маркёра в первые 6 недель после химиотерапии указывают на резистентность опухоли и плохой прогноз. У пациентов в ремиссии повышение уровня маркеров может прогнозировать рецидив за несколько месяцев до его клинического диагностирования и быть основанием для начала лечения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется выполнить общий анализ крови при опухолях средостения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
- компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
КТ является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ ангиографии при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Применение рентгенологического исследования, позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяжённости поражения, характера топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальную пункцию опухоли средостения
- трансторакальную пункцию опухоли средостения
Трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70,0–95,0%. Морфологическое исследование пунктатов новообразований средостения позволяет определить их характер, а в ряде случаев — и гистогенез, что является решающим фактором в установлении клинического диагноза и выборе лечебной тактики.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тимома
- Тимома
Критерии диагноза:
* Морфологическое исследование биоптата опухоли
* Отсутствие повышения уровня опухолевых маркеров АФП, bХГЧ, ЛДГ
* Новообразование переднего средостения по данным рентгенологических методов исследования.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
Клинические рекомендации опухоли средостения и сердца (2018)
Клинические рекомендации «Опухоли средостения и сердца»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 ст., cT3N0M0
- 3 ст., cT3N0M0
Классификация опухолей вилочковой железы внесена в систему TNM 8 пересмотра. Т3 – за счет врастания в легкое.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозно скорректировать миастению перед началом специфического противоопухолевого лечения
- медикаментозно скорректировать миастению перед началом специфического противоопухолевого лечения
При отсутствии медикаментозной коррекции миастении возможно развитие миастенического криза во время или сразу после начала специфического противоопухолевого лечения.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных новообразованиях вилочковой железы.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: максимально высокое выделение, перевязку и пересечение верхних рогов тимуса
- максимально высокое выделение, перевязку и пересечение верхних рогов тимуса
Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение верхних рогов тимуса, уходящих на шею, являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полная продольная стернотомия
- полная продольная стернотомия
В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, лёгкого и т.д.). Оптимальный доступ для этого – полная продольная стернотомия.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевой терапии
- лучевой терапии
Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях опухолевой инвазии капсулы.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
В первый год контрольное обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет — 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I и II
- I и II
Наиболее важным прогностическим фактором является радикальность хирургического лечения. В случае полного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 90%, 90%, 60%, 25% для I, II, III, IV стадии соответственно.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)