Лечебное дело (ПП) - кейс 479 — задача № 479
На приём к участковому терапевту обратился мужчина 67 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился мужчина 67 лет.
Жалобы
На периодическую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание; слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп.
Анамнез заболевания
7 лет назад при оформлении на санаторно-курортное лечение была обнаружена гликемия 7,5 ммоль/л натощак. Был направлен на консультацию к эндокринологу, но пациент рекомендацию проигнорировал. Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание беспокоят около 5 лет. В течение последних 2-х лет они стали более выраженными, присоединились вышеописанные жалобы со стороны нижних конечностей.
Перенёс инфаркт миокарда 4 года назад, проведено стентирование правой коронарной аретерии. Страдает артериальной гипертензией около 15 лет.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался согласно возрастным нормам. В настоящий момент на пенсии.
Ведёт малоподвижный образ жизни. В течение последних 15 лет стало повышаться АД до 170 и 100 мм рт. ст., был выставлен диагноз артериальная гипертензия. 4 года назад перенёс инфаркт миокарда. Жалоб на загрудинные боли никогда не предъявлял. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки, периндоприл 5 мг 1 раз в сутки и индапамид 1,5 мг 1 раз в сутки. Наследственность отягощена: мать страдала сахарным диабетом, артериальной гипертонией, умерла от инсульта. Туберкулёз, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает. Аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, не отмечает. Пациент курит 45 лет, в настоящий момент до 15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Питание нерегулярное.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 172 см, вес - 101 кг, индекс массы тела – 34,2 кг/м2. Окружность талии — 98 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. При осмотре нижних конечностей — гиперкератоз стоп. Ноги тёплые. Пульсация на артериях стоп сохранена, симметрична с обеих сторон. При обследовании выявлено снижение вибрационной, болевой, тактильной и температурной чувствительности, снижение сухожильных рефлексов. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 15 в минуту. Границы относительной сердечной тупости сердца: смещение левой границы влево на 1см. Тоны сердца тихие, ритмичные. ЧСС – 88 в минуту. АД – 145 и 75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликированного гемоглобина (НвА1С); глюкозы плазмы натощак
- гликированного гемоглобина (НвА1С)
Определение уровня гликированного гемоглобина необходимо как для подтверждения диагноза, так и для определения тактики лечения в зависимости от индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1) - глюкозы плазмы натощак
Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л , определённое дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,0 ммоль/л, НвА1С — 9,5%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациента (67 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 степени, абдоминального типа; отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетической сенсо-моторной нейропатии
- диабетической сенсо-моторной нейропатии
Пациент предъявляет жалобы на слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах и судороги в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп. При осмотре выявлены снижение чувствительности и сухожильных рефлексов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электронейромиография
- электронейромиография
Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)
- ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)
ИБС и постинфарктный кардиосклероз вынесены в диагноз на основании анамнеза (пациент перенес инфаркт и стентирование правой коронарной артерии).
Стадия артериальной гипертензии выставляется на основании диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование) очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления и наличием у больного диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование),наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 34,2 кг/м2 соответствует ожирению 1 степени.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. Приложение Г3.1.
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. Стр. 121-123
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Пожилой возраст функционально независимого пациента и наличие инфаркта миокарда в анамнезе определяют выбор индивидуальной цели терапии НвА1С<8,0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин и агонист рецепторов ГПП-1
- метформин и агонист рецепторов ГПП-1
В этой клинической ситуации, когда исходный гликированный гемоглобин превышает целевой уровень на 1.0-2.5% лечение необходимо начинать с комбинации двух препаратов, воздействующих на разные механизмы заболевания. К рекомендованной (персонализированной) комбинации у больного с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением относится сочетание метформина и агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
(3)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагреганты и статины
- антиагреганты и статины
Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
(2)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НВА1С проводят каждые 3 мес.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. У больных сахарным диабетом очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,4 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю
- диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю
ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни при СД и ИБС
* Прекращение курения.
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 г.
Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небивололу
- небивололу
Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)