Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 52 — задача № 52
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина, 59 лет, обратился к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 59 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* на выраженную одышку при физической нагрузке – ходьбе до 50 м, выполнении домашней работы.
* На приступы затрудненного дыхания до 4-6 раз в день.
* На кашель с трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета.
Анамнез заболевания
* Больным считает себя последние 20 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. С годами наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
* Резкое ухудшение самочувствия 10 дней назад, связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
* В настоящий момент пенсионер. Работал плотником. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, курит 40 лет по 20 сигарет в день. ИК=40 пачка/лет.
* Постоянно принимает лозартан, 50 мг.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 170, вес 90 кг. ИМТ 31,14 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд/м. АД 140/80 мм.рт.ст.
* Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 11х10х10 см.
* Стул в норме. Диурез адекватный.
* Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 24 в мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Эритроциты, *1012/л | 4,27 |
| м. 4,5-5,0 + ж. 3,7-4,7 | Гемоглобин, г/л | 150 |
| м. 132-164 + ж. 115-145 | ЦП | 1,05 |
| 0,85-1,05 | Ретикулоциты, ‰ | 2 |
| 2-12 | СОЭ, мм/ч | 22 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 | Тромбоциты, *109/л | 267 |
| 180-320 | Гематокрит, % | 38,5 |
| м. 40-48 + ж. 36-41 | Лейкоциты, *109/л | 9,1 |
| 4-9 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 64 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 26 |
| 20-40 | Моноциты, % | 4 |
| 2-10 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Норма | АЧТВ, сек. | 25,1 |
| 24-39 | Протромбиновый индекс | 94,4 |
| 0,7-1,1 | Фибриноген, г/л | 2,8 |
| 2,0-4,0 | Тромбиновое время, сек. | 15 |
| 14-18 | МНО | 1,06 |
| 0,9-1,2 | === |
Результаты обследования
Спирометрия
ЖЕЛ 2,72 л 69%; ОФВ1 1,04 л 34%; ОФВ1/ЖЕЛ 38%.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочная ткань повышенной воздушности. Легочной рисунок усилен за счет перибронхиального компонента, сгущен и деформирован в нижних отделах левого легкого. Корни малоструктурны, уплотнены. Рёберно-диафрагмальный синус справа свободен, слева облитерирован. Диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, извита.
*Заключение*: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Рентген-признаки эмфиземы легких. Вероятные бронхоэктазы в нижней доле левого легкого.
Пульсоксиметрия
SaO2 89%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 (клинически)
Дополнительная информация
Пациенту проведены оценочные тесты. Оценка одышки по шкале mMRC = 3балла. Тест CAT = 30 баллов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; рентгенографию органов грудной клетки; пульсоксиметрию
- спирометрию
Данное исследование является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции, на показателях которого базируется классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного поток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2) - рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрию
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальной астмой, хроническим (необструктивным) бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких
- бронхиальной астмой, хроническим (необструктивным) бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких
ХОБЛ необходимо дифференцировать от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 (клинически)
- Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 (клинически)
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
[cols=",,,^"]
|===
|Стадия ХОБЛ |Степень тяжести |ОФВ1/ФЖЕЛ |ОФВ1, % от должного
|I |Легкая |< 0,7 (70%) |ОФВ1 ³ 80%
|II |Среднетяжелая |< 0,7 (70%) |50%≤ОФВ1< 80%
|III |Тяжелая |< 0,7 (70%) |30%≤ОФВ1< 50%
|IV |Крайне тяжелая |< 0,7 (70%) |ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
|===
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализацию в терапевтическое отделение
- госпитализацию в терапевтическое отделение
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер
- бронходилататор короткого действия через небулайзер
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). При назначении через небулайзер дополнительно облегчает одышку во время обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующих β-агониста в сочетании с антихолинергическим препаратом
- длительно действующих β-агониста в сочетании с антихолинергическим препаратом
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ
Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородотерапия
- кислородотерапия
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Проведение пульсоксиметрии рекомендовано пациентам для оценки необходимости кислородотерапии. Кислородотерапия показана пациентам при значении SaO2 ≤ 92%.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
Клинические рекомендации Российское респираторное общество «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции
- гриппа и пневмококковой инфекции
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: должно быть не реже 1-3 раз в год
- должно быть не реже 1-3 раз в год
Диспансерное наблюдение врачом-терапевтом соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1-3 раз в год.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 года N168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 1, 3, 12 мес.
- через 1, 3, 12 мес.
Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1,3,12 месяцев в первый год, далее ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)