Терапия - кейс 938 — задача № 938

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет обратился к участковому терапевту

Жалобы

на одышку при доступных ранее физических нагрузках.

Анамнез заболевания

Самочувствие ухудшилось 1,5–2 месяца назад после перенесенного «простудного» заболевания, когда пациент стал отмечать появление одышки при обычной физической активности. В покое чувствует себя комфортно.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 177 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. ЧСС 64 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,1 см (N≤3,6). Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками выраженного кальциноза и снижением амплитуды раскрытия створок до 0,28 см (N>1,5), площадь аортального отверстия 0,7 см2, максимальная скорость кровотока – 5,0 м/с (N<1,7), максимальный градиент давления на аортальном клапане – 100 мм рт.ст., средний – 57 мм рт. ст., регургитация 1 степени (объем регургитации 17 мл). Толщина межжелудочковой перегородки 1,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,7 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,7 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 165 г/м2 (N≤95), фракция выброса 58 % (N≥54), диастолическая дисфункция 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки уплотнены, скорость кровотока 0,78 м/с (N<1,3), регургитация 1–2 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,4 см (≤3,8), объем 86 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,5 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 45 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,7 см (N≤3,3). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 44 мл (N<58). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение:* Уплотнение стенок аорты. Дегенеративные изменения аортального клапана с формированием комбинированого порока: тяжелый стеноз и небольшая недостаточность аортального клапана. Небольшая дилатая восходящего отдела аорты. Умеренная дилатация левого предсердия. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушения локальной сократимости не выявлено. От небольшой к умеренной недостаточность митрального клапана. Небольшая недостаточность трикуспидального клапана. Диастолическая функция нарушена по 1 типу. Умеренная посткапилярная легочная гипертензия.

Результаты обследования

Коронарная ангиография