Терапия - кейс 238 — задача № 238
В терапевтическое отделение стационара госпитализирован пациент 70 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В терапевтическое отделение стационара госпитализирован пациент 70 лет.
Жалобы
* на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке и в покое
* на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
* на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
Анамнез заболевания
С 50 лет пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель, который беспокоит длительно. К врачам не обращался, лечение не получал. В течение последней недели после контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией отметил увеличение выраженности одышки, которая стала носить непереносимый характер, возникать в покое, в связи с чем пациент перестал обслуживать себя по дому. Родственники пациента вызвали бригаду скорой медицинской помощи, больной был госпитализирован в стационар для лечения.
Анамнез жизни
* получил среднее специальное образование
* курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день
* в течение 40 лет работал слесарем газового оборудования, в настоящее время на пенсии
* длительно страдает артериальной гипертензией, получает эналаприл 20 мг в сутки
* аллергоанамнез не отягощен
* наследственный анамнез не отягощен
* оперативный анамнез: герниотомия ущемленной паховой грыжи в 35 лет
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,7 °С. ИМТ – 24,5 кг/м2. Диффузный тёплый цианоз. Носовое дыхание свободное, катаральных явлений нет. Грудная клетка бочкообразная, при пальпации безболезненная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. SpO2 86%. ЧДД 32 в мин. Пульс 98 в мин. АД 135 и 85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1.5 см. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,6 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 170 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,91 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 90 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 33 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,0 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 6 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 305 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,4 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 2 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 4 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 31 | 19-37 | Моноциты, % |
| 1 | 2-10 | СОЭ, мм/ч 5 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Цитологический анализ мокроты
| === | Показатель | Результат |
| Референсный интервал | Характер | Слизистый |
| Слизистый | Цвет | Белесоватый |
| Белесоватый | Консистенция | Вязкая |
| Вязкая | Реакция (рН) | Нейтральная |
| Нейтральная или щелочная | Альвеолярные клетки | 6 |
| 4-18 | Эластичные волокна | 0 |
| 0-5 | Нейтрофилы | 5 |
| 0-25 | Эозинофилы | 2 |
| 0-20 | Кристаллы Шарко-Лейдена | - |
| - | Спирали Куршмана | - |
| - | Микобактерии туберкулеза | - |
| - | Атипичные клетки | - |
| - | === |
Серологическое исследование крови на грибы
антитела к грибам не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Функция внешнего дыхания
| === | показатель | исходно |
| после ингаляции атровента | ЖЕЛ, л (%) | 3,40 (70%) |
| 3,79 (78%) | ОФВ1, л (%) | 2,06 (55%) |
| 2,46 (67%) | МОС 25, % | 12 |
| 13 | МОС 50, % | 11 |
| 13 | МОС 75, % | 12 |
| 14 | ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 58 |
| 64 | === |
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля повышенной прозрачности, свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок деформирован, корни расширены, структурны, оба купола диафрагмы уплощены, опущены, синусы свободны, тень сердца без патологии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, эмфизематозный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Результаты дополнительного метода обследования
Компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки
Паренхима легких без очаговых и инфильтративных изменений с обедненным легочным рисунком, панлобулярная эмфизема по всем легочным полям, множественные буллы
Результаты дополнительного метода обследования
Анализ газов артериальной крови
РaO2 = 56 мм рт.ст., РaCO2 = 38 мм рт.ст., pH = 7,4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; цитологический анализ мокроты
- клинический анализ крови
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.519
(1)
(2) - цитологический анализ мокроты
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; функция внешнего дыхания
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.518
(1)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1) - функция внешнего дыхания
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика.
Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:
а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вредностями; +
б) респираторные болезни у родственников; +
в) наличие длительного кашля, продукции мокроты и/или одышки.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтерра, 2017. -Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.518
(1)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, эмфизематозный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, эмфизематозный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* одышка при физической нагрузке
* снижение переносимости физических нагрузок
* хронический кашель
* изменения ФВД
* длительный стаж курения
* профессиональные воздействия
Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 1.5 Классификация.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки
- компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ. Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов. КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ газов артериальной крови
- анализ газов артериальной крови
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.5 Другие методы диагностики.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательная недостаточность
- дыхательная недостаточность
У пациента определяется диффузный цианоз, тахипноэ, снижение SpO2 до 86%, что соответствует дыхательной недостаточности
Клинические рекомендации российского общества скорой медицинской помощи «Оказание скорой медицинской помощи при острой дыхательной недостаточности», 2016
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострением хронического бронхита, ХОБЛ и идиопатического легочного фиброза
- обострением хронического бронхита, ХОБЛ и идиопатического легочного фиброза
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 2.7 Дифференциальная диагностика.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоры короткого действия через небулайзер в сочетании с системным глюкокортикостероидом
- бронходилататоры короткого действия через небулайзер в сочетании с системным глюкокортикостероидом
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительную кислородотерапию
- длительную кислородотерапию
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
Больным ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение длительной кислородотерапии
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.3 Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия
- β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии. При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: операции уменьшения объема легких
- операции уменьшения объема легких
Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.2 Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения и легочная реабилитация
- отказ от курения и легочная реабилитация
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)