Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 85 — задача № 85
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Д., 32 года. Привлечена к уголовной ответственности по п. «в» ч. 2 ст. 158 УК РФ (кража). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к Д. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психического расстройства...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Д., 32 года. Привлечена к уголовной ответственности по п. «в» ч. 2 ст. 158 УК РФ (кража). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к Д. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психического расстройства Д. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; назначения принудительных мер медицинского характера и выбора их вида. Решаются вопросы: адекватности ранее примененных к Д. мер профилактики общественной опасности; наличия связи психического расстройства Д. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; эффективных мерах предупреждения повторного противоправного поведения Д.; назначения и выбора вида принудительных мер медицинского характера, особенностей их исполнения. По заключению комиссии экспертов рекомендовано признать Д. невменяемой.
Жалобы
На слабость, «отсутствие сил».
Анамнез заболевания
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Роды у матери были стремительные. С раннего детства Д. была капризной, склонной к истерическим формам реагирования, не смогла адаптироваться в детском дошкольном учреждении. Воспитывалась в условиях потворствующей гиперопеки: «всего добивалась криками и истерикой». В течение последних десяти лет употребляла различные психоактивные вещества: амфетамины, кокаин, анаша, героин, алкоголь, энергетические напитки. Был трехмесячный период, когда ежедневно употребляла опиаты. Сформировался абстинентный синдром, который пыталась облегчить приемом алкоголя. Стала совершать кражи и продавать из дома вещи, брала кредиты. В 2011 г. Д. находилась на лечении в наркологическом стационаре с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления нескольких психоактивных веществ. Синдром зависимости. Синдром отмены средней степени тяжести». В процессе наблюдения была конфликтна с пациентами, выписана в сопровождении матери досрочно. В 2012 г. Д. совершила кражу вещей из супермаркета, находилась под следствием. Уголовное дело было прекращено по ст. 25 УПК РФ. Со слов матери, странности в поведении Д. наблюдались с 2012 г., когда она стала говорить, что ее «короновали», считала, что на нее «навели порчу ее подруга и гражданский муж». Появились ритуальные действия: входила в дверь, прыгая через порог, при этом смотрела вверх и вниз несколько раз, молилась и заставляла молиться мать. Своего поведения никак не объясняла. Включала стиральную машину на режим полоскания по шесть раз подряд. Постоянно опасалась заражения СПИДом, отрицательные анализы ее не убеждали, все равно была уверена, что больна. Рассказывала матери о том, что бывший молодой человек, находящийся в местах лишения свободы, «подсылает убийц, которые следят за ней». Вела праздный образ жизни: спала до обеда, а потом уходила гулять, иногда пропадала на несколько дней. Конфликтовала с матерью, угрожала ей. В 2016 г. Д. дважды лечилась в психиатрическом стационаре с диагнозом «Психотическое расстройство, связанное с употреблением амфетаминов, преимущественно с маниакальными симптомами». При поступлениях находилась в состоянии психомоторного возбуждения, настроение было приподнятое с дисфорическим оттенком, в период одной из госпитализаций ударила заведующую отделением кулаком в лицо, угрожала окружающим расправой, нецензурно бранилась, оскорбляла врача. На фоне терапии антипсихотическими препаратами и анксиолитиками состояние улучшалось. Выписывалась под наблюдение участкового нарколога с рекомендацией приема поддерживающей терапии. После выписок к психиатру и наркологу не обращалась, назначенные препараты не принимала. Продолжала общаться с социально неблагополучными приятелями, употреблять психоактивные вещества. Конфликтовала с матерью и соседями. Будучи помещенной в следственный изолятор по данному уголовному делу, предъявляла жалобы на навязчивые мысли, переживания о том, что с ней случится «что–то плохое». Сообщала, что периодически слышит «голос», который «оказывает поддержку, веселит». Была эмоционально лабильна, могла смеяться без причины. Высказывала угрозы в адрес консультировавшего ее психиатра, соседей по камере. Вербальной коррекции поддавалась с трудом. Критика к состоянию была нарушена. Проводилась психофармакотерапия рисполептом, труксалом, хлорпротексеном, карбамазепином, сероквелем.
Анамнез жизни
Воспитывалась единственным ребенком в неполной семье (матерью). В детском и подростковом возрасте у Д. обнаружились способности к гуманитарным дисциплинам, посещала театральный кружок. В школу пошла с 8 лет, окончила 9 классов. Обучалась в колледже по специальности «юриспруденция», однако стала пропускать занятия, а затем обучение прекратила. Некоторое время посещала «курсы моделей». Обучалась в экономическом ВУЗе, который не окончила. В течение трех лет работала танцовщицей в ночном клубе. Замужем официально не была, состояла в гражданском браке, детей не имеет. В последнее время проживала с матерью, не работала. Совершила кражу денежных средств, в связи с чем привлечена к уголовной ответственности.
Объективный статус
Соматическое состояние. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Вены в области предплечий уплотнены, склерозированы. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 76 уд/мин. Артериальное давление 115/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Заключение терапевта: «Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит. Хронический токсический гепатит». Заключение эндокринолога: «Дисфункция яичников репродуктивного возраста. Гиперпролактинемия. Вторичная аменорея».
Заключение невролога: «Последствия поражения ЦНС сложного генеза (раннего, токсического). Остеохондроз поясничного отдела позвоночника».
Психическое состояние. Контакт с подэкспертной носит формальный малопродуктивный характер в связи с выраженными структурно-логическими нарушениями мышления, цель направления на экспертизу недопонимает. В суждениях непоследовательна, на вопросы отвечает преимущественно не по существу. Свои предыдущие госпитализации в психиатрический стационар связывает с употреблением наркотиков, говорит, что амфетамин «давал ей общение, без него была не уверена в себе, не нравилась внешность». Вне контекста беседы начинает кричать на членов комиссии: «чего вы здесь сидите, вы ничего не понимаете, я наркоманка, вы даже не знаете, что такое наркоманка!». Данные медицинской документации опровергает: «я что, похожа на танцовщицу в баре?», «я – администратор в мамином салоне!». Напряжена, подозрительна, аффективно неустойчива, возбуждена. Высказывает идеи, что окружающие ее обсуждают, понимает это «по их взглядам, разговорам». Отмечает у себя плохое самочувствие, слабость, отсутствие сил, «гриппозное состояние». Считает, что ее «заразили» сокамерницы «через карамельки». Высказывает мысли, что ей в пищу «подмешивают ядовитые вещества», ощущает их вкус и запах. Поначалу считала, что это делает одна из подэкспертных, в дальнейшем заявляет о вине санитарок, буфетчицы. В отношении инкриминируемого ей деяния амбивалентна: то признает совершение кражи, то категорически отрицает ее. Внезапно заявляет: «сильно в яму не упала, но стояла над падением, ребенка не продала и не съела». Мышление со смысловыми соскальзываниями, нецеленаправленное, с тенденцией к резонерству, элементами разорванности, паралогичностью; критические и прогностические способности грубо нарушены. В отделении адаптировалась постепенно, была манерной, нелепой и непоследовательной в суждениях, неряшливой, болезненные переживания диссимулировала, конфликтовала с соседкой по палате, проявила агрессию к ней, жаловалась на «приступы удушья, нехватки воздуха».
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
Психическое расстройство Д. имеет хронический характер и определяется выраженным нарушением мышления, эмоциональной измененностью. Инициальный этап болезни проявлялся психопатоподобными расстройствами с обсессивной симптоматикой. В последующем появились бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, сопровождавшиеся бредовым поведением. В настоящее время психическое состояние Д. характеризуется наличием бредовых идей отравления с обонятельными и вкусовыми псевдогаллюцинациями, грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности с нарушением критических и прогностических функций.
Д. на протяжении длительного периода времени употребляет психоактивные вещества с утратой ситуационного и количественного контроля, наличием абстинентного синдрома, формированием зависимости и лечением синдрома зависимости в условиях наркологического стационара.
Данные характеристики имеющейся у Д. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения; синдрома зависимости от нескольких психоактивных веществ 2 степени.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постановка диагноза хронического психического расстройства с последующим диспансерным наблюдением психиатра
- постановка диагноза хронического психического расстройства с последующим диспансерным наблюдением психиатра
Несмотря на наличие у Д. продуктивной психопатологической симптоматики, диагноз психического расстройства не был установлен на протяжении длительного времени. Отсутствие терапии способствовало утяжелению болезненной симптоматики с нарастанием нарушений поведения, асоциальным образом жизни. Наличие бредовых идей преследования, выраженных нарушений мышления и поведения, наряду с наркотизацией, определяло общественную опасность Д. В то время как психофармакотерапия, наблюдение у психиатра являются протективными факторами противоправного поведения лиц с психическими расстройствами.
Статья 27 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от психоактивных веществ
- зависимость от психоактивных веществ
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза больной Д., она в течение последних десяти лет употребляла различные психоактивные вещества. У нее сформирован абстинентный синдром. Употребление психоактивных веществ снижало контроль над поведением, способствовало совершению правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Д. следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде персонифицированных бредовых идей отравления, псевдогаллюцинаций; значительные изменения эмоциональной сферы (напряжена, подозрительна, аффективно неустойчива, возбуждена) с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей. Важным фактором риска общественной опасности является наличие у Д. патологического влечения к психоактивным веществам на фоне негативных расстройств в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах при отсутствии критики к болезни и совершенному правонарушению. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Д. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности.
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155)
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персонифицированные бредовые идеи отравления
- персонифицированные бредовые идеи отравления
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Д. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Из описания психического состояния следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей отравления, псевдогаллюцинаций, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы (напряжена, подозрительна, аффективно неустойчива, возбуждена) с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении принудительных мер медицинского характера
- назначении принудительных мер медицинского характера
Из описания психического состояния Д. следует, что у нее имеется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде персонифицированных бредовых идей отравления, псевдогаллюцинаций; значительные изменения эмоциональной сферы (напряжена, подозрительна, аффективно неустойчива, возбуждена) с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; выраженным нарушением критических способностей. Больная ведет асоциальный образ жизни, зависима от психоактивных веществ. Совокупность перечисленных факторов свидетельствуют о наличии потенциальной общественной опасности. Наличие связи психического расстройства Д. с возможностью причинения иного существенного вреда, а также с опасностью для себя или других лиц определяет необходимость назначения принудительных мер медицинского характера.
Часть 2 статьи 97 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики с выраженным нарушением поведения, зависимости от психоактивных веществ
- продуктивной психопатологической симптоматики с выраженным нарушением поведения, зависимости от психоактивных веществ
В соответствии с действующим уголовным законодательством, виды принудительного лечения различаются строгостью наблюдения за больным, которая определяется его психическим состоянием. При выборе рекомендуемой для применения судом меры медицинского характера, комиссии судебно-психиатрических экспертов руководствуются потенциальной общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию. Заключение комиссии основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных. Имеющиеся у Д. персонифицированные бредовые идеи отравления, выраженные нарушения поведения с агрессией к окружающим определяют наличие риска общественно опасного поведения, в том числе в период исполнения принудительного лечения. Наличие зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) обуславливает необходимость реализации в отношении Д. специальных реабилитационных мероприятий, направленных на формирование отказа от употребления ПАВ. Эти факторы должны быть учтены при назначении и определяют выбор вида принудительных мер медицинского характера.
Статья 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа
- лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа
В связи с наличием персонифицированных бредовых идей отравления, выраженных нарушений поведения с агрессией к окружающим, а также зависимости от психоактивных веществ, Д. по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.
Часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ
- улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ.
В связи с наличием у Д. хронического психического расстройства - параноидной шизофрении ее полное излечение невозможно. Таким образом, в соответствии с действующим уголовным законодательством, целями принудительного лечения Д. будут являться улучшение психического состояния и снижение риска повторного общественно опасного поведения.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Д. комплекса факторов риска повторного общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются продуктивная психопатологическая симптоматика, выраженные нарушения поведения с агрессией, зависимость от психоактивных веществ, асоциальный образ жизни, достижение цели применения принудительных мер медицинского характера возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-809);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психическим состоянием
- психическим состоянием
В соответствии с действующим уголовным законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.
Часть 2 статьи 97, часть 3 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
Бредовые идеи, направленные на определенных лиц; нарушения поведения являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больной Д. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Сохранение продуктивной психопатологической симптоматики с персонифицированными бредовыми идеями отравления, псевдогаллюцинациями, а также нарушений поведения с агрессией определяет возможность причинения Д. иного существенного вреда, а также ее опасность для других лиц, что является основанием для продления принудительных мер медицинского характера.
Статьи 97, 98, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-780)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)