Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1010 — задача № 1010

Правильные ответы: эхокардиографию; магнитно-резонансную томографию сердца с контрастным усилением; электрокардиографию; коронароангиографию; рентгенографию органов грудной клетки

• эхокардиографию

  Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии. Оценка параметров ЭХО- КГ в динамике обязательна, так как позволяет оценить эффект от проводимой терапии [43]. Проведение ЭХО-КГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии.
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

• магнитно-резонансную томографию сердца с контрастным усилением

  Рекомендовано проводить МРТ миокарда с контрастным усилением ПМКС клинически стабильным пациентам с целью диагностики миокардита [4, 104, 62, 109, 102, 103, 107, 108, 110].
  МРТ с парамагнитным контрастным усилением позволяет оптимизировать диагностику острого миокардита, а также определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить забор биоптатов (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.) [54, 97].
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографию

  Рекомендовано выполнение рутинной регистрации ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое мониторирование ЭКГ всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса [43, 76, 93, 94]. Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке [93].
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

• коронароангиографию

  Рекомендовано выполнение коронарографии в рамках дифференциальной диагностики у пациента с подозрением на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причину развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования)[94].
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендовано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки – обязательное исследование, необходимое для оценки легочной гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани [94].
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тропонинов T и I в сыворотке крови

• тропонинов T и I в сыворотке крови

  Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [43, 74, 75].
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)

• определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)

  Рекомендуется проведение исследование уровня скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [43].
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мозговой натрийуретический пептид (НУП, BNP) в плазме крови

• мозговой натрийуретический пептид (НУП, BNP) в плазме крови

  Повышение уровня натрийуретического пептида не носит специфического для миокардита характера, но позволяет врачу оценить выраженность изменений внутрисердечной гемодинамики, степень изменения давления заполнения ЛЖ. Повышение уровня натрийуретического пептида свидетельствует о дебюте сердечной недостаточности и позволяет оценить её выраженность у пациентов с миокардитом.
  
  Нормальные значения NT-proBNP не исключают наличия миокардита. Динамика уровня NT-proBNP позволяет высказаться об эффективности лечения и прогнозе пациента. Сохранение высокого уровня позволяет предполагать наличие активного воспаления и хронизацию процесса.
  
  Рекомендуется проведение исследование уровня уровня N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [6, 73].
  
  ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестабильной гемодинамики

• нестабильной гемодинамики

  Таблица 3. Абсолютные показания для проведения эндомиокардиальной биопсии [52]
  Гемодинамически нестабильные пациенты с клиникой сердечной недостаточности менее 2 недель с нормальным или дилатированным левым желудочком.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Вирусный миокардит, осложненный застойной сердечной недостаточностью (II стадия по NYHA) и желудочковой экстрасистолией

• Вирусный миокардит, осложненный застойной сердечной недостаточностью (II стадия по NYHA) и желудочковой экстрасистолией

  С учетом того, что миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину) недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий, особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у пациента [17, 38, 57, 70, 71]:
  
  * жалоб на одышку, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенную утомляемость, пароксизмальную ночную одышку;
  * анамнестических указаний на перенесённую респираторную инфекцию или гастроинтестинальную инфекцию;
  * эпизодов ознобов, головной боли, мышечных болей, общего недомогания (следует помнить, что, как правило, симптомы миокардита развиваются спустя 1–2 недели от дебюта вирусного заболевания);
  * беременности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица 5. Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите
  
  (2)

Правильный ответ: госпитализацию в стационар для мониторинга и лечения

• госпитализацию в стационар для мониторинга и лечения

  Госпитализация пациента с острым миокардитом является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи этому контингенту больных.
  
  «Проведена госпитализация пациента с острым/фульминантным миокардитом в реанимационное отделение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)
  
  Госпитализация таких пациентов должна осуществляться в крупные стационары, где есть возможность наблюдения за пациентом в условиях реанимационного отделения, оснащенного аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ. В дебюте миокардита нестабильная гемодинамика может развиться при любой его форме, но чаще всего резкое ухудшение гемодинамических показателей, развитие кардиогенного шока, несмотря на проводимую симптоматическую медикаментозную терапию, сопровождает молниеносный (фульминантный) миокардит. Правильность принятия решения о месте наблюдения такого пациента (в первую очередь, с учетом оснащенности отделения) приобретает жизнеспасающий характер, так как подключение аппарата вспомогательного кровообращения или проведение процедуры ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) позволяет спасти жизнь или выиграть время, необходимое для решения вопросов, связанных с трансплантацией сердца [118, 119].
  
  (2)

Правильный ответ: своевременной диагностике гриппа и ранней терапии ингибиторами нейраминидазы вируса гриппа

• своевременной диагностике гриппа и ранней терапии ингибиторами нейраминидазы вируса гриппа

  При появлении симптомов гриппа рекомендуется начать лечение препаратами с прямым противовирусным действием не позднее 48 часов (занамивир – в первые 36 часов) после манифестации болезни [62, 95, 104, 105].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2а).
  
  Клинические рекомендации «ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ». Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, 2017, раздел 3.1 «Консервативное лечение»
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  Проспективные, контролируемые полномасштабные исследования по оценке эффективности лечения миокардитов и влиянию на прогноз не проводились. Существующие рекомендации основаны только на мнении экспертов [43, 117]. Современный основополагающий принцип в лечении миокардитов: «лечение миокардитов должно проводиться в соответствии с текущими рекомендациями по лечению острой и хронической СН» [117]. Лечение миокардитов направлено на:
  
  * неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца);
  * коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией;
  * специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендовано

• не рекомендовано

  Не рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных средств (S01BC) пациентам с миокардитом [169].
  
  ЕОК нет УУР С, УДД 5
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптомной неустойчивой желудочковой тахикардии

• симптомной неустойчивой желудочковой тахикардии

  Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЕОК нет УУР С, УДД 5) [117, 157, 158] и рекомендовано избегать у пациентов с сердечной недостаточностью назначения антиаритмических препаратов I класса (блокаторов натриевых каналов) (Антиаритмические препараты, класс IC, C01BC) и антиаритмических средств IV класса (блокаторов «медленных» кальциевых каналов, C08) (ЕОК нет УУР C, УДД 5) [158]
  
  Назначение антиаритмической терапии у пациентов с острым миокардитом имеет ряд существенных отличий и рекомендуется, в первую очередь, пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита [94, 155].
  Назначение бета-адреноблокаторов, которые являются средством выбора в лечении пациентов с ХСН, пациентам в дебюте острого миокардита с желудочковыми нарушениями сердечного ритма, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [3, 160, 161].
  Не рекомендуется применение бета- адреноблокаторов(С07AB) для лечения пациентов в раннюю фазу фульминантного миокардита [3, 160, 161].
  
  (ЕОК нет УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: расширение QRS

• расширение QRS

  Значимые факторы неблагоприятного прогноза – стойкие угрожающие нарушения ритма, расширение комплекса QRS более 120 мс и синкопальные состояния. Синкопальные состояния должны рассматриваться у пациентов с острым миокардитом как предвестники тяжелого прогноза и, в первую очередь, как фактор риска внезапной смерти. Своевременное выявление этих факторов риска и их коррекция, в том числе имплантацией ИКД или устройств для ресинхронизирующей терапии, позволяют радикально улучшить прогноз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020 г.
  
  (1)