Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 296 — задача № 296

Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование липидного профиля; определение уровня глюкозы крови; оценка уровня креатинина крови и расчет СКФ

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование липидного профиля

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня глюкозы крови

  Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• оценка уровня креатинина крови и расчет СКФ

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; трансторакальная эхокардиография; УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

• ЭКГ в 12 отведениях

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• трансторакальная эхокардиография

  Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

  Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)

• уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)

  В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (≥48 ммоль/моль).
  
  Диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. HbA1c ≥6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов с транзиторной (стрессовой) гипергликемией.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: III; 3; 4 (очень высокий)

• III; 3; 4 (очень высокий)

  Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА, ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования). Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%). Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ. Заболевание периферических артерий. Фибрилляция предсердий. Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ).
  
  АГ 3-й степени: САД >180 мм рт. ст.и/или ДАД >110 мм рт. ст.
  
  Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний: Стадия III, АГ 3-й степени – риск очень высокий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 тип, дислипидемия, ХБП С3б

• ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 тип, дислипидемия, ХБП С3б

  Принципы формулировки диагноза при АГ: при формулировании диагноза максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
  
  Индекс массы тела 40.2 кг/м2 соответствует 3 степени ожирения.
  
  Ожирение III степени (морбидное) - ИМТ>40
  
  Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
  
  (1)
  
  Глюкоза крови натощак – 10,5 ммоль/л, HbA1c - 8,9% - указывают на сахарный диабет.
  
  Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей): ХС ≥5,2 ммоль/л; ТГ ≥1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л; ЛПНП ≥3,0 ммоль/л.
  
  СКФ 41мл/мин/1,73м2 – соответствует ХБП 3б.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Болезни жировой ткани / под общ. ред. Дедова И. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 224 с.
  
  (1)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  Болезни жировой ткани / под общ. ред. Дедова И. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 224 с.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с
  
  (1)

Правильный ответ: исключить рафинированные углеводы и ограничить употребление соли

• исключить рафинированные углеводы и ограничить употребление соли

  Основные принципы построения диеты при сахарном диабете типа 2: рекомендуется количество углеводов, составляющее 50-55% от общей калорийности рациона с полным исключением быстровсасываемых (рафинированных) углеводов.
  
  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
  
  Методические руководства Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Cледует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 130; 140

• 130; 140

  Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 70-79

• 70-79

  Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 8,0

• 8,0

  Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.
  
  Для данной пациентки адекватным является целевой уровень HbA1c менее 8.0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов

• ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов

  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метформина

• метформина

  У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
  
  Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата. В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  Целевые уровни показателей липидного обмена: у пациентов очень высокого риска (Пациенты с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или Пациенты с поражением других органов-мишеней или Пациенты с 3 и более основными факторами сердечно- сосудистого риска) ХЛНП ммоль/л <1,4.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)