Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 67 лет обратилась к участковому терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 67 лет обратилась к участковому терапевту

Жалобы

На одышку и сердцебиение при доступных ранее нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице).

Анамнез заболевания

Вчера во второй половине дня неожиданно появились боли в левом плече и левом плечевом суставе, которые стихли через несколько часов. Сегодня утором пошла в поликлинику и по дороге заметила, что ранее доступные нагрузки вызывают сердцебиение и одышку.

Анамнез жизни

* более 20 лет отмечается повышенное артериальное давление, регулярно принимает периндоприл 5 мг в день. Боли в суставах ранее не беспокоили.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не было
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Плечевые суставы не изменены, движения в них безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный.

Результаты обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Эзофагогастродуденоскопия

Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Стенки эластичные, слизистая не изменена. «Z-линия» на отметке 41 см от резцов. Кардия смыкается. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуфляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая не изменена. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая её розовая. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Инфаркт миокарда передней стенки

Результаты обследования

Эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,5 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,8 см (N>1,5), кровоток 1,1 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 5,0 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 125 г/м2 (N≤95), фракция выброса 42 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушение локальной сократимости в области всех апикальных, переднего, передне-перегородочного медиальных сегментов с формированием острой апикальной аневризмы. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,0 см (≤3,8), объем 62 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,6 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 45 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 2,0 см (N≤2,2), на вдохе 0,9 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение:* Нарушение локальной сократимости в области всех апикальных, переднего, передне-перегородочного медиальных сегментов с формированием острой апикальной аневризмы, снижением фракции выброса левого желудочка до 42%, умеренной гипертрофией миокарда и диастолической дисфункцией 1 степени. Небольшая дилатация левого предсердия. Уплотнение стенок аорты.