Лечебное дело (ПП) - кейс 568 — задача № 568
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
* на изжогу после еды, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым содержимым,
* боли за грудиной, дискомфорт во время приёма пищи, усиливающиеся при наклонах и в горизонтальном положении,
* приступы затруднённого «свистящего» дыхания и непродуктивного кашля в дневное время и в ночные часы 2-3 раза в неделю, купирующиеся ингаляцией бронхолитиков короткого действия
Анамнез заболевания
* Более 5 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
* Респираторные симптомы беспокоят в течение 2 месяцев.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания: бронхиальная астма с 16 лет, в качестве поддерживающей терапии в течение последнего года использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета2-агонистов; сезонный аллергический ринит (в период цветения деревьев).
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: цитрусовые, пенициллин – явления крапивницы.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (5 сигарет в день).
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Избыточного питания, рост – 1,62 м, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м2, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве при форсированном выдохе, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день, обычного цвета, без примесей слизи и крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,8* | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *136* | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *42* | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,94* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *84* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *36,3* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *10* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *210* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8,8* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *4* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *62* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *8* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *24* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *12* |
| м.{nbsp} 2-10 |
Кал на скрытую кровь
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 0,99 | 0,75 – 1,25 |
| Протромбиновый индекс % | 105 | 85 - 110 |
| Фибриноген | 3,6 | 1,8 – 4,5 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
При эзофагогастродуоденоскопии на фоне диффузной гиперемии и рыхлости слизистой дистального отдела пищевода определяются множественные сливающиеся эрозии, занимающие почти всю окружность пищевода.
Антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.
Электрокардиография
рН-импедансометрия
По данным суточной рН-метрии пищевода в течение дня регистрируются многочисленные патологические кислые рефлюксы (рН менее 4) максимальной продолжительностью до 7 минут, преимущественно связанные с едой. Период закисления пищевода после обеда составил 1 час 15. При переходе в горизонтальное положение выявлено 14 патологических кислых рефлюксов максимальной продолжительностью до 8 минут. Период закисления пищевода ночью составил 43 минуты. Косвенные признаки замедления пищеводного клиренса. Общее время с рН менее 4 единиц в пищеводе составило 5,86% времени исследования (повышено). Индекс DeМeester повышен.
По данным суточной импедансометрии зарегистрировано 73 жидких рефлюкса, из них 34 кислых, 32 слабокислых и 7 слабощелочных. 24 смешанных рефлюкса: 5 кислых, 17 слабокислых и 2 слабощелочных. 41 патологический жидкий и смешанный ГЭР достигает уровня 17 см над краем НПС. Из общего числа рефлюксов в ночные часы зарегистрировано 10 патологических жидких рефлюксов.
По данным суточной рН-метрии желудка отмечается нормальная пристеночная концентрация Н+. рН, вычисленный по средней концентрации Н+, составляет 1,7 единицы. Буферное действие еды в норме. Время консумции желудка после еды в норме. Признаки выраженного дуоденогастрального рефлюкса в ночные и ранние утренние часы в теле и кардиальном отделе желудка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень D
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; кал на скрытую кровь
- клинический анализ крови
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.
(1) - кал на скрытую кровь
Для выявления признаков кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; электрокардиография; рН-импедансометрия
- эзофагогастродуоденоскопия
Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии.
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
(2) - электрокардиография
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования.
Для исключения коронарного характера болевого синдрома может быть рекомендована регистрация электрокардиограммы и другие специальные методы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.
(1)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1) - рН-импедансометрия
Пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ (боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, ларингит, выраженная отрыжка) рекомендовано проведение рН-импедансометрии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D
- D
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения.
Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса.
Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение. Ожирение I cтепени
- аллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение. Ожирение I cтепени
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Индекс массы тела 30,8 кг/м2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения, уменьшение массы тела, 3-4 разовый приём пищи с последним приёмом за 2 часа до ночного сна
- отказ от курения, уменьшение массы тела, 3-4 разовый приём пищи с последним приёмом за 2 часа до ночного сна
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов».
Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95 % эффективности.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 16-24
- 16-24
Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить, как минимум, в течение 16–24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альгинатов, антацидов, прокинетиков
- альгинатов, антацидов, прокинетиков
Антациды и алгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов.
Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: жирной пищи, шоколада, томатов, газированных напитков, кофе
- жирной пищи, шоколада, томатов, газированных напитков, кофе
Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей или холодной еды и газированных напитков.
Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов
- средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов
На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких\средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020
(1)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, … а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации.
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, … с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации.
Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:
- эзофагогастродуоденоскопию
- спирометрию
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)