Кардиология - кейс 147 — задача № 147

Правильные ответы: тропонина; креатинина; гемоглобина; глюкозы

• тропонина

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода [20–24].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• креатинина

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений [48-50].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• гемоглобина

  Комментарий:У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений. Для выбора дозировок ряда лекарственных средств требуется расчет клиренса креатинина.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• глюкозы

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода [51-53].
  
  ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Комментарий:Уровень глюкозы в крови необходим также для определения необходимости использования сахароснижающих лекарственных средств и выбора их дозы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиографию в 12 отведениях; рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию

• электрокардиографию в 12 отведениях

  У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов [55–61].
  
  ЕОК IB (УУР B, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить рентгенографию легких [68,69].
  
  ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиографию

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений [63-67].
  
  ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нестабильная стенокардия

• Нестабильная стенокардия

  *Нестабильная стенокардия*– недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов.
  
  *Постинфарктная стенокардия*– стенокардия, возникшая в первые 2 недели после ИМ.
  
  Имеющийся у пациентки анамнез и доказанный ранее коронарный атеросклероз исключают диагноз вазоспастической и микроциркуляторной стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дополнительного обследования не требуется

• дополнительного обследования не требуется

  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка
  
  |===
  
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3
  |
  
  |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  |===
  При ФВ ЛЖ<40% у пациентки, перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, длительно страдающей АГ и СД и имеющей признаки «застоя по малому кругу» при рентгеновском исследовании лёгких, Критерий 3 для постановки ХСН нФВ не требуется.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

• хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

  По фракции выброса ЛЖ( Таблица 2):
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  |===
  
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3
  |
  
  |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  |===
  
  (2)
  
  Острая СН(ОСН) – это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.
  
  (3)

Правильный ответ: 72

• 72

  У пациентов с ОКСбпST и признаками очень высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда и улучшения прогноза [18, 233].
  
  ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
  
  Комментарии:К критериям очень высокого риска относятся: нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T, особенно преходящий подъем сегмента ST. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КГ. Пациентам в коме, сохраняющейся несмотря на восстановление кровообращения, требуется мультидисциплинарное консультирование и дообследование, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КГ. Для большинства пациентов может быть достаточно ЧКВ в области симптом-связанного стеноза.
  
  Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.
  
  У пациентов с ОКСбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч. после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда, сокращения длительности госпитализации и улучшения прогноза (уменьшения риска суммы случаев смерти, ИМ или инсульта) [275–281].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии:К критериям высокого риска относятся подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ; динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T (с симптомами или бессимптомные); риск по шкале GRACE > 140 баллов. У пациентов данной категории не должно быть признаков очень высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре, когда КГ должна быть выполнена в неотложном порядке. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны срочно переводить таких пациентов в инвазивные центры.
  
  Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.
  
  У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч. после госпитализации, с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [282, 283].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии:К критериям умеренного (промежуточного)риска относятся СД; почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; операция КШ в анамнезе; риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отменить метформин

• отменить метформин

  У пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом рекомендуется принимать во внимание более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии, что необходимо учитывать при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов, выборе их объема, а также при принятии решения об использовании активной профилактики (гидратация), когда это позволяет состояние пациента [334].
  
  ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
  
  Комментарии: Если пациент получает метформин и/или ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, после КГ/ЧКВ можно ожидать ухудшения функции почек. Поэтому до КГ/ЧКВ метформин рекомендуется отменить, а в случаях, когда вмешательства нельзя отсрочить, тщательно мониторировать функцию почек.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: коронарного шунтирования

• коронарного шунтирования

  У стабилизированных пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом, имеющих многососудистое поражение и приемлемый хирургический риск, операция КШ предпочтительнее ЧКВ для снижения риска повторного ИМ и реваскуляризаций миокарда [329, 330].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  После ОКСбпST рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП c помощью ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или его сочетания с эзетимибом/алирокумаб{asterisk}{asterisk} или эволокумаб{asterisk}{asterisk} для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий [179–183].
  
  ЕОК IА (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: карведилолу

• карведилолу

  При ОКСбпST длительный пероральный прием бета-адреноблокаторов рекомендуется у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ £ 40% для снижения риска смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний [66, 131–136].
  
  ЕОК IA (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарии:У данной категории пациентов рекомендуется продолжить или начать применение одного из трех бета- адреноблокаторов c доказанным положительным влиянием на смертность при хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ (метопролола{asterisk}{asterisk} с замедленным высвобождением действующего вещества{asterisk}{asterisk}, карведилол{asterisk}{asterisk} или бисопролол {asterisk}{asterisk}) или ИМ с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ (карведилол{asterisk}{asterisk}) и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз (Приложение Г10).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 28

• 28

  Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:
  
  * Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ.
  
  * Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  _Классификация типов ИМ_[9, 16, 17]:
  
  Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки (АБ) в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1-го типа является интрамуральная гематома в поврежденной атеросклеротической бляшке с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии.
  
  Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, обусловленной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т. д. ИМ 2-го типа может возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием коронарного атеросклероза.
  
  Тип 3. ИМ 3-го типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии.
  
  Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее.
  
  Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}* выделяют острый (0–24 ч), подострый (> 24 ч – 30 суток), поздний (> 30 суток – 1 год) и очень поздний (> 1 года) тромбоз стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*.
  
  Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с-типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии.
  
  Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.
  
  Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены в Приложении Г1.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)