Пластическая хирургия - кейс 24 — задача № 24

Правильный ответ: осмотр с пальпацией

• осмотр с пальпацией

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  * Операции в области молочных желез. Увеличение молочных желез, редукция, подтяжка. Первичная консультация – стр. 20.
  
  * УЗИ молочной железы (Если имеются изменения – дополнительно консультация онколога-маммолога)
  
  * Сбор анамнеза (наличие родов и кормление грудью, изменение формы молочной железы с течением времени)
  
  * Осмотр, определение параметров, плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза

Правильный ответ: ультразвуковое исследование молочных желез

• ультразвуковое исследование молочных желез

  Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному / А.Н. Сенча – М.: МЕДпресс-ин форм, 2018. – 184 с.: ил. (стр. 15)
  
  Этапная хирургическая коррекция гигантомастии. Методические рекомендации
  
  К.м.н. А.А. Копылов, д.м.н. Б.Ш. Гогия, д.б.н. И.А. Чекмарева, д.м.н. О.В. Паклина, к.м.н. Р.Р. Аляутдинов, к.м.н. Н.О. Султанова, к.м.н. Т.В. Токарева, к.м.н. А.Н. Лебедева, к.м.н. И.П. Колганова ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» (дир. — акад. РаН А.Ш. Ревишвили) Минздрава РФ, Москва, Россия (с. 77)
  
  В процессе выполнения УЗИ МЖ оцениваются:
  
  {nbsp}
  1.МЖ в целом:
  
  * расположение, симметричность;
  
  * эхогенность;
  
  * эхоструктура, соотношение жировой, железистой тканей; Для детализации истинной и ложной гипертрофии молочных желез.
  
  * состояние млечных протоков;
  
  * область соска и ареолы;
  
  * кровеносные сосуды паренхимы (интенсивность, симметричность).
  
  {nbsp}
  2. Изменения в МЖ:
  
  * характер изменений (диффузные, очаговые);
  
  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области молочных желез. Увеличение молочных желез, редукция, подтяжка. Первичная консультация – стр. 20.
  
  * УЗИ молочной железы (Если имеются изменения – дополнительно консультация онколога-маммолога)
  
  * Сбор анамнеза (наличие родов и кормление грудью, изменение формы молочной железы с течением времени)
  
  * Осмотр, определение параметров, плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза

Правильный ответ: 5-12

• 5-12

  Методические рекомендации по профилактике рака молочной железы. ФГБУ «Национальный медицинскийисследовательский центр акушерства, гинекологиии перинатологии имени Академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ
  
  Институт онкогинекологии и маммологии
  
  Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы», 2018 год, стр. 10
  
  Лучевые методы диагностики.
  
  * Ультразвуковое исследование молочных желез.
  
  Проводится на 5-12 день менструального цикла, дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Для исследования отсутствуют возрастные ограничения и радиационная нагрузка.

Правильный ответ: Постлактационная инволюция молочных желез

• Постлактационная инволюция молочных желез

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  Жалоб пациента – уменьшение объема молочных желез, связанное с беременностью, родами и лактацией.
  
  Анамнеза заболевания –
  
  * Молочные железы исходно небольшого объема. Объем молочных желез после беременности, родов и лактации уменьшился, а также изменилась форма.
  
  Клинического, лабораторного и инструментального обследования
  
  * Параметры молочных желез, соответствующие постлактационнной инволюции с признаками начального птоза; патологии основания желез не наблюдается;
  
  * Строение молочной железы: смешанное с преобладанием железистой ткани, с начальными признаками жировой трансформации. Признаков фоновой патологии молочных желез не выявлено. Эхографическая картина соответствует фазе менструального цикла;
  
  * Отсутствие данных за другие диагнозы;

Правильный ответ: анфас и профиль с наклоном вперед, анфас с поднятыми руками

• анфас и профиль с наклоном вперед, анфас с поднятыми руками

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области молочных желез. Увеличение молочных желез, редукция, подтяжка. В день операции – стр. 21.
  
  * Фотографирование пациента в стандартных проекциях: две в профиль обычные и две с наклоном вперед с провисанием груди, две анфас с поднятыми и опущенными руками, а также с наклоном вперед с провисанием груди, две в ¾ от подбородка до пупка

Правильный ответ: аугментационная маммопластика ретропекторальная

• аугментационная маммопластика ретропекторальная

  Боровиков А.М. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика – С. 806-859. – 1I т.
  
  Карман. В сравнении с субгландулярным частично субпекторальный карман даст увеличенную полноту верхнего склона за счет отодвинутой протезом кпереди большой грудной мышцы. Стр. 826

Правильный ответ: трансареолярный

• трансареолярный

  Выбор доступа продиктован биометрическими параметрами пациентки. Субмаммарная борозда выражена, однако степень птоза минимальна. В данной ситуации рубец в области инфрамаммарной складки будет достаточно хорошо визуализироваться. Трансареолярный доступ при ареоле такого диаметра обеспечивает косметичность будущего рубца, но риск повреждения протоков выше. Однако, поскольку пациентка не планирует деторождение в будущем, данный риск менее существенен. Трансаксилярный доступ в данном случае не имеет преимуществ, так как имеется другая зона доступа для расположения малозаметных рубцов, а сам трансареолярный доступ обеспечивает лучший контроль диссекции кармана. Кроме того, зрелый рубец на фоне ареолы в будущем можно скорректировать методом медицинского татуажа.
  
  Боровиков А.М. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика – С. 806-859. – 1I т.
  
  * Выбор доступа. В большинстве случаев он определяется исходной картиной. В отсутствии заметной субмаммарной складки (далее СМС) предпочтителен аксиллярный разрез. При выраженной субмаммарной складке предпочтителен субмаммарный разрез, гарантирующий оптимальный контроль топографии кармана. При диаметре ареолы 4 см и более удобен полуциркулярный разрез по нижнему краю ареолы. Теоретически этот доступ сильнее прочих повреждает паренхиму, однако, ни клинических, ни рентгенологических подтверждений этому нет. Трансабдоминальный доступ используется при сопутствующей абдоминопластике– стр. 820
  
  Габка К.Д., Бомберт Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы; пер с англ.; под общей редакцией Миланова Н.О. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 360с.: ил
  
  Глава 3. Аугментационная (Увеличивающая) маммопластика. Выбор хирургического доступа. Субмаммарный доступ. – стр. 35

Правильный ответ: коррекцией диаметра САК

• коррекцией диаметра САК

  Диаметр ареол в данном случае не соответствует эстетическим параметрам молочной железы
  
  Пшениснов К.П., Сажиенко В.В. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 4.1. Реконструкция молочной железы у онкологических больных – С. 757-806. – 1I т.
  
  Эмбриология и хирургическая анатомия молочной железы. Стр. 757-760
  
  Эстетически идеальная молочная железа имеет форму конуса или полушария, основание которого лежит на грудной стенке. Наиболее выступающей его частью является сосок. Нормально развитые молочные железы располагаются на уровне 3-6 межреберий или, реже нижним краем достигают 7 ребра. Каждая железа находится между срединной и передней подмышечной линией соотвествующей стороны.
  
  Естественные контуры женской груди сформированы грудной стенкой и собственно молочной железой. Малая и большая грудные мышцы, лежащие на передней поверхности грудной клетки, своей толщиной создают объем грудной стенки и в определенной мере обуславливают контуры молочной железы. За счет компонентов грудной стенки формируются и вешние ориентиры МЖ.
  
  В центре железы расположен сосок, окруженный ареолой – относительно плотной областью пигментированной кожи, содержащей могочисленные выступы – бугорки Монтгомери. Ареола обычно несколько возвышается над окружающими тканями, при этом сосок выдается вперед на 3-7 мм. При естественной форме молочной железы расположение сосков всегда выше субмаммарной складки на 1-2 см. От срединной линии сосок находится кнаружи на расстоянии 9-10 см. Аналогичный промежуток должен быть между соском и средней подмышечной линией. Дистанция от соска до субмаммарной складки – 7-8 см. Промежуток между сосками составляет 20-21 см, диаметр ареол – 3-4 см, диаметр соска – 6-8 мм. Расстояние между яремной вырезкой и соском 17-18 см. В норме соски обращены во взаимно противоположные стороны, что обусловлено выпуклой формой грудной клетки.

Правильный ответ: круглый имплантат среднего/ среднего плюс профиля, диаметр в диапазоне 11,2–11,5 см, объемом 250-275 см³/г

• круглый имплантат среднего/ среднего плюс профиля, диаметр в диапазоне 11,2–11,5 см, объемом 250-275 см³/г

  Выбор эндопротеза/имплантата при увеличивающей маммопластике необходимо рассчитывать исходя из резервной емкости чехла молочных желез и учитывать по возможности пожелания пациентки. При этом резервная емкость чехла у пациентки – умеренная. Ткани элластичны, но имеют достаточное упругое сопротивление. При этом пациентка акцентирует внимание на увеличении верхнего полюса железы, что в большей степени достижимо при установке круглого имплантата.
  
  Боровиков А.М. // Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – Глава 4.2. Увеличивающая маммопластика – С806-859. – 1I т.
  
  * Определение потенциальной резервной емкости чехла МЖ, его возможностей по маскировке протеза и поддержке новой формы – ключевой момент прогнозирования ожидаемой формы МЖ.
  
  * Безопасным и наиболее употребимым считается объем имплантатаов в диапазоне 250-350 мл. У рожавших с легким птозом МЖ объем должен быть выше для заполнения дряблого чехла. Обе рекомендации не что иное, как способность кожно-железистого лоскута МЖ редрапироваться над протезом, иначе говоря, резервную емкость чехла МЖ. Никаких резервуаров в МЖ нет. Речь идет о соотношении упругости и эластичности чехла.
  
  * … Если растяжимость кожи ареолы кпереди меньше 2 см (тугие покровы), хирург вычитает 30 мл из объема имплантата. Если растяжение больше 3 см, то добавляет 30 мл, а если более 4 см, добавляет 60 мл. Если дистанция сосок-складка более 9,5 см. то хирург добавляет 30 мл к ориентировочному объему, чтобы заполнить емкий нижний склон.

Правильный ответ: липофилинг молочных желез

• липофилинг молочных желез

  Пшениснов К.П., Сажиенко В.В., Кардов Х.М. «Липофилинг молочной железы». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №3, 2018. – глава 3. Липофилинг в эстетической хирургии молочной железы. Камуфлирование дефектов эндопротезирования, 26-27 стр.
  
  При размещении в частично субмускулярном или двухплоскостном кармане имплантат располагается таким образом, что в области нижних квадрантов и сосково-ареолярного комплекса покрывается тканью молочной железы и кожей, а выше уровня САК имеется дополнительное мышечное покрытие. В связи с этим возникает риск изолированного контурирования нижнего полюса имплантата. В этой зоне и выполняют липофилинг в подкожно-жировом слое. Стр. 27

Правильный ответ: 4-5

• 4-5

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области молочных желез. Увеличение молочных желез, редукция, подтяжка. Послеоперационный период – стр. 25.

Правильный ответ: 6

• 6

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  Операции в области молочных желез. Увеличение молочных желез, редукция, подтяжка. Послеоперационный период – стр. 25.