Гериатрия - кейс 182 — задача № 182
Женщина 82 лет обратилась на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82 лет обратилась на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На общую слабость, «туман» перед глазами, боли в области левых бедра и голени из-за обширной гематомы, «синяки» на теле, а также шаткость при ходьбе, головокружение, нестабильность цифр АД.
Анамнез заболевания
Два месяца назад по рекомендации участкового кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца пациентка начала прием варфарина по 5 мг в сутки. Одновременно с пероральными антикоагулянтами была назначена ацетилсалициловая кислота с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В течение последнего месяца МНО (международное нормализованное отношение) не проверяла, забывала. Последние несколько дней, со слов сына, появились «синяки» на ногах больной, нарастала слабость. За сутки до визита в клинику появились носовые кровотечения, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
До 55 лет считала себя здоровой. С 55 лет дебютировала гипертоническая болезнь. Максимальные цифры АД – 180/105 мм рт. ст. В настоящее время принимает комбинацию лозартана 100 мг и амлодипина 10 мг, уровень АД - 130-160/80-100 мм рт. ст. В 80 лет диагностирована фибрилляция предсердий на фоне ишемической болезни сердца. В связи с повышенным уровнем холестерина длительно получает аторвастатин в дозе 20 мг/сутки. Менопауза с 54 лет. В 74 года оперирована по поводу двусторонней катаракты. Со слов сына, с 77 лет отмечается нарушение памяти на текущие события, дезориентация, «спутанность» сознания. +
За последние 6 месяцев похудела на 6 кг, что связывает с отсутствием аппетита и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает запоры до 4 суток. Пьет менее 1 литра в сутки. До 79 лет не требовалась посторонняя помощь в выполнении бытовых дел, прогулках и передвижении по городу. Последние 4 года обращается к сыну за помощью в покупке и готовке еды, уборке дома, стирке постельных принадлежностей, прогулках, финансовых операциях. С 80 лет – снижение слуха, подбором слухового аппарата не занималась. В течение последнего года дважды падала дома. Передвижение по городу прекратила, в связи со страхом заблудиться или упасть на улице. Вдова, проживает с сыном в квартире на 2 этаже в доме без лифта. При ходьбе пользуется тростью. Имеет среднеспециальное образование. Работала поваром в школьной столовой.
Объективный статус
На момент обследования состояние больной удовлетворительное. Сознание несколько спутанно, возбуждена. Кожные покровы бледные, на коже многочисленные гематомы и экхимозы, преимущественно на нижних конечностях. На внутренней поверхности бедер и левой голени гематомы размером до 12 см. Губы цианотичны, под языком гематома диаметром 1,5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 109 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул обычного цвета, оформленный. +
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов (снижение слуха, снижение настроения, трудности перемещения, нарушение памяти и снижение веса). Базовая активность в повседневной жизни (индекс Бартел)– 55/100 баллов. Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Динамометрия – правая рука 10,7 и левая – 11,5 (снижение мышечной силы). Тест «встань и иди» - 38 сек. MMSE – 16 баллов. Оценка риска депрессии (PHQ) – 7 (вероятная депрессия). Индекс выраженности бессонницы - 17 баллов. Шкала оценки питания MNA – 22.
Результаты обследования
Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
4
Определение МНО (международное нормализованное отношение)
3
Определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
Тромбоциты 120 000 в мкл, гемоглобин 116 г/л
Определение С – реактивного белка
6 мг/л
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение МНО (международное нормализованное отношение); оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED; определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
- определение МНО (международное нормализованное отношение)
Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
Артериальная гипертензия, прием варфарина, лабильное МНО, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых* *
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
В случае развития геморрагических осложнений у больных ФП/ТП на терапии АКГ рекомендовано оценить гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования
- 5 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передозировку варфарина при отсутствии контроля МНО
- передозировку варфарина при отсутствии контроля МНО
Непрямые антикоагулянты - обязателен постоянный контроль нормализованного международного отношения (МНО не реже одного раза в месяц, уровень убедительности доказательства A)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ). ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ. ГОСТ Р 56377-2015. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 марта 2015 г. N 201-ст.
https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/e1e/6_profilaktika-tromboembolicheskikh-sindromov.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивные нарушения
- когнитивные нарушения
При сниженной когнитивной функции у пациентов, принимающих варфарин, препаратами выбора являются НОАК (новые пероральные антикоагулянты) в связи с риском плохого контроля МНО
Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение
экспертов. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации – Обособленное
структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр».
http://rgnkc.ru/images/metod_materials/ATT_konsensus.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синяки в необычных местах и необычного вида
- синяки в необычных местах и необычного вида
Методические рекомендации по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения (стр. 11)
Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение
экспертов. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации – Обособленное
структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр».
http://rgnkc.ru/images/metod_materials/ATT_konsensus.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опрашивать пациента наедине, задавая прямые вопросы о возможном физическом насилии, ограничениях, отсутствии ухода
- опрашивать пациента наедине, задавая прямые вопросы о возможном физическом насилии, ограничениях, отсутствии ухода
Методические рекомендации по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения (стр. 16)
Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации – Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр».
http://rgnkc.ru/images/metod_materials/ATT_konsensus.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замену варфарина на новые пероральные антикоагулянты
- замену варфарина на новые пероральные антикоагулянты
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020г.
(1)
Заменить варфарин на препараты группы НОАК (новые пероральные антикоагулянты) в связи с риском плохого контроля МНО.
Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации – Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр».
http://rgnkc.ru/images/metod_materials/ATT_konsensus.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженная степень зависимости
- выраженная степень зависимости
55 баллов по шкале Бартел соответсвуют выраженной степени зависимости
Клинические рекомендации КР613 «Старческая астения»,
стр. 90
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потребление белка с пищей не менее 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела
- потребление белка с пищей не менее 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела
Пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении
Клинические рекомендации КР613 «Старческая астения»,
стр. 30
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные когнитивные нарушения
- выраженные когнитивные нарушения
Результат пациентки 16 баллов соответствует выраженным когнитивным нарушениям.
Клинические рекомендации КР613 «Старческая астения»,
стр. 95
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тренировку равновесия
- тренировку равновесия
Выполнение физических упражнений для тренировки равновесия является мерой уровня доказанности А для снижения риска падений
Гериатрия: национальное руководство/под. ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.- М.: ГЭОТАР-Медиа.2018. – 608 с., с.53
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)