Радиотерапия - кейс 69 — задача № 69
Больная К., 47 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о необходимости проведения лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 47 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о необходимости проведения лучевой терапии.
Жалобы
На слабость, утомляемость
Анамнез заболевания
Менопауза 3 года. При УЗИ в ходе ежегодной диспансеризации выявлено увеличение М−эхо до 8 мм, в отделении гинекологии в ГКБ по месту жительства выполнено раздельное выскабливание полости матки, цервикального канала под контролем гистероскопии. Гист. № 4678−84−умереннодифференцированная аденокарцинома во всех фрагментах соскоба. При обследовании − инвазивная опухоль тела матки без явных признаков распространения на шейку матки и яичники. Данных за лимфогенное и отдаленное органное метастазирование не получено. Оперирована 25-06-2019 в плановом порядке в онкологическом диспансере по месту жительства в объеме эндоскопической пангистерэктомии. Гист.№ 114654-87/19- умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия с инвазией в миометрий на 0,5 см при толщине миометрия 1,2 см с внутрисосудистой инвазией опухоли, распространением на истмический отдел и строму шейки матки до 0,4 см. Направлена на консультацию радиотерапевта
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:отрицает.
Перенесенные заболевания. Хронический аутоиммунный тиреоидит с 35 лет. Узлы щитовидной железы.
Перенесенные ранее операции: 1999 год − эндоскопическая холецистэктомия.
Сифилиса не было.Туберкулеза нет.
Злокачественные опухоли у родственников:мать − рак матки. Сестра − рак поперечно−ободочной кишки. Тетка по матери − рак молочной железы. Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию.
Профессиональные вредности не отмечены: работает учителем в ГБУО №136 г. Моршанска.
Объективный статус
Положениеактивное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение астеническоеКожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена, узловые образования отчетливо не пальпируются.Молочные железы не изменены, узловые образования отчетливо не пальпируются.
Неврологический статус. Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. Менингеальной и неврологической симптоматики не отмечается.
Органы кровообращения. Пульс ритмичный68 ударов в мин.нормального наполнения.Тоны сердцаясные.Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:100/70 мм.рт. ст
Органы дыхания. Дыхание свободное.Одышки нет.Перкуторно легочный звук над всеми областями.Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно.Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система. Область почек не изменена.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательныйс обеих сторон.Мочеиспускание не учащено, безболезненно.
Органы пищеварения. Язык влажный,чистый.Живот правильной формы.Живот в акте дыхания участвует равномерно.Его форма не изменена.При пальпации живот мягкий, безболезненный.При перкуссии - патология не выявлена.Аускультативно - патология не выявлена.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.Грыжевые выпячивания не выявлены.Граница печени при перкуссии в пределах нормы.При пальпации печень безболезненна.Печеночная тупость в нормальных пределах.Селезенка не пальпируется.Ее границы не изменены.Стул нормальный.
Результаты обследования
Осмотр, включающий гинекологическое исследование
Гинекологический осмотр. Вульва не изменена. Влагалище- слепой мешок, слизистая на протяжении не изменена, в куполе заживающий рубец с единичными грануляциями, кровоточащими при контакте, без гиперемии и инфильтрации. Пальпаторно культя мягкая. Дополнительные объемные образования в малом тазу не пальпируются.
Только осмотр, включающий пальпацию живота
Язык влажный,чистый. Живот правильной формы. Живот в акте дыхания участвует равномерно. Его форма не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена.Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Ее границы не изменены.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости комплексное
ПЕЧЕНЬ типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 13,4см; левая доля 5,7см;паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры;
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ (в т.ч. внутрипеченочные, внепеченочные) не расширены; Холедох 0,3см в Д.
ВОРОТНАЯ и ПЕЧЁНОЧНЫЕ ВЕНЫ не расширены (0,8см и 0,8см в Д).
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ удален, в проекции его ложа без объемных образований.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА типично расположена; не увеличена (головка 2,3см, тело 1,4см , хвост 2,5см ); удовлетворительно просматривается во всех отделах; паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры; Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЁНКА типично расположена, правильной формы, не увеличена размерами 10,6см х 4,5см, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
ПАРААОРТАЛЬНЫЕ, ПЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не дифференцируются.
СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ нет.
ПОЧКИ обычно расположены; форма, размеры сохранены:правая почка 10,1см х 3,8см паренхима 1,5см Левая почка 9,3см х 3,7см , паренхима 1,5см. Контуры обеих почек чёткие, ровные; структура однородная; кортико-медуллярная дифференцировка сохранена; чашечно-лоханочная система не расширена; УЗ-данных за наличие конкрементов не получено.В нижнем полюсе правой почки определяется образование 1,1см повышенной эхогенности.
В ПРОЕКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ патологические образования не выявлены. Форма, размеры, эхоструктура визуализируемых шейных, паховых лимфатических узлов не изменены(чётко дифференцируются с обеих сторон до ); УЗ-картина симметрична.Паратрахеальные, надключичные л/у не определяются.
*Заключение:* Ангиолипома в правой почке.Лимфоузлов подозрительных на мтс не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C54.1 II (pT2N0M0), G2, LVI+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр, включающий гинекологическое исследование
- осмотр, включающий гинекологическое исследование
Клинические рекомендации Минздрава России.
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Клинические рекомендации Минздрава России.
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи 2 − Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C54.1 II (pT2N0M0), G2, LVI+
- C54.1 II (pT2N0M0), G2, LVI+
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
C54.1 – Эндометрия рак
Стадирование
(2)
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или поясничных) нет
Отдаленных метастазов нет
умереннодифференцированная;
(3)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
{nbsp}
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распространение опухоли на шейку матки с инвазией стромы
- распространение опухоли на шейку матки с инвазией стромы
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только лучевую терапию
- только лучевую терапию
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Таблица 6 Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ IIстадии(консенсусESGO,ESMO, ESTRO, 2014 г.)
a| *Риск* a| *Лимфодиссекция выполнена, метастазов в лимфатических узлах нет* a| *Лимфодиссекция не выполнена*
a| G1—2, нет опухолевых эмболов a| Брахитерапия a| Дистанционное облучение малого таза (± брахитерапия)
a| G3, опухолевые эмболы a| Дистанционное облучение малого таза (± брахитерапия) a| Дистанционное облучение малого таза ± брахитерапия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии на область таза ± брахитерапии на культю влагалища
- дистанционной лучевой терапии на область таза ± брахитерапии на культю влагалища
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Лучевое лечение рекомендуется в виде проведения дистанционного и/или внутриполостного облучения [10, 21].
Уровень убедительности рекомендаций - А(уровень достоверности доказательств - Ib)
*Комментарии:* Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не позднее 12 недель после хирургического лечения, сроки зависят от степени заживления культи влагалища
- не позднее 12 недель после хирургического лечения, сроки зависят от степени заживления культи влагалища
В России принято использование радиоактивных источников__60__Co и__192__Ir. В случаях самостоятельного внутриполостного облучения разовые дозы составляют 7Гр х 3фракции или 6Гр х 5фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от сроков заживления, но не должны превышать 12недель после операции
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
https://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
пп 3.2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50Гр в сочетании с внутривлагалищной брахитерапией РОД5Гр 3 фракции в неделю, всего 4 фракции
- запланированного объема PTVсум РОД 1,8−2Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50Гр в сочетании с внутривлагалищной брахитерапией РОД5Гр 3 фракции в неделю, всего 4 фракции
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
- влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
(2)
Органы риска:
Кишечник – петли кишечника контурируются от уровня L4-5 до сигмовидного изгиба ободочной кишки. Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы ободочной кишки.
Прямая кишка – наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба сигмовидной кишки до ануса
Мочевой пузырь – наружный контур
Кости – кости таза, крестец, тело позвонка L5 , вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости [48].
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамического наблюдения
- динамического наблюдения
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ [81].
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапии
- химиотерапии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
При отдаленных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, больших отдаленных метастазах, а также при наличии клинических проявлений целесообразна ХТ, при необходимости в сочетании с паллиативной ЛТ.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)