Пульмонология - кейс 39 — задача № 39
Мужчина 72 года, пенсионер обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 года, пенсионер обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* на кашель с легко отделяемой мокротой слизистого характера в небольшом количестве, больше в утренние часы
* на тупые боли в правом плече, иррадиирующие по медиальной поверхности предплечья
* общую слабость, похудание на 5 кг в течение 2 последних месяцев
Анамнез заболевания
* “Кашель курильщика” около 50 лет
* Обострения ежегодно 1-2 раза в год.
* Слабость и боли в плече стали беспокоить последние 2 месяца.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* 40 лет назад – аппендэктомия
* Курит 55 лет по 20-25 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Работал инженером, профессиональные вредности отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. ИМТ 24 кг/м2. Кожа обычной окраски, влажности, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Правосторонний птоз и миоз. Отмечается гипотрофия мышц правой руки, сила кистевого хвата справа снижена. ЧДД 20 в минуту. SpO2 95%. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, перкуторный звук ясный легочный, справа в подключичной области притупление. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, больше справа в подключичной области. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств, 80 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,3 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 130 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 40 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,85 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 78 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 25 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 8 | 3,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 3 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 310 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,8 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 64 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 48 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Биохимический анализ крови
| === | Название, мера измерения | Норма |
| Результат | Общий белок, г/литр | 60-85 |
| 71 | Альбумины, г/л | 35-50 |
| 43 | Фибриноген, г/л | 2-4 |
| 2,7 | Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 |
| 16 | Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 |
| 24 | Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 |
| 32 | (Гамма)-глутаминтрансфераза, | < 40 |
| 27 | Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 |
| 68 | Глюкоза, моль/л | 3,3 - 5,5 |
| 4,9 | Креатинин, мкмоль/л | 74,0—110,0 |
| 92,5 | === |
Исследование свертывающей системы крови
| === | Название, мера измерения | Норма |
| Результат | Протромбиновое время по Квику, сек | 11-15 |
| 14 | МНО | 0,82-1,18 |
| 1,02 | АЧТВ, сек | 22,5-35,5 |
| 30,3 | Протромбиновый индекс, % | 73-122 |
| 95,7 | Тромбиновое время, сек. | 14-21 |
| 19 | Фибриноген, г | 2,7-4,013 |
| 3,9 | === |
Анализ крови на антинуклеарные антитела
SS-A(Ro) – отр.; +
SS-B(La) – отр.; +
Scl-70 – отр.; +
Sm – отр.; +
RNP/Sm – отр.; +
Jo1 – отр.; +
CENP-B – отр.
Определение содержания D-димера в сыворотке крови
100 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких
*Заключение:* Справа в верхней доле определяется дополнительное образование с четкими неровными контурами на фоне усиления и деформации легочного рисунка. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Мультиспиральная компьютерная томография
На серии КТ сканов органов грудной полости, выполненных в аксиальной проекции в проекции S2 правого легкого определяется перибонховаскулярная масса неправильной формы с неровными (лучистыми) контурами, с вовлечением плевры, размерами 12х20х14 мм, к образованию подходят бронхи и сосуды. Фиброзные изменения в обоих легких. Главные и долевые бронхи проходимы, стенки утолщены. Проекция трахеи не изменена. Средостение не смещено, не расширено. Стенки аорты и коронарных артерий кальцинированы. Медиастинальные л/у до 7-10 мм, с наличием кальцинатов. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, ровные.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак верхушки правого легкого. Хронический бронхит. ДН0.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование свертывающей системы крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1) - исследование свертывающей системы крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить биохимический анализ крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза) на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографии легких; КТ органов грудной клетки
- рентгенографии легких
Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1) - КТ органов грудной клетки
Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии органов грудной полости, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак верхушки правого легкого. Хронический бронхит. ДН0
- Рак верхушки правого легкого. Хронический бронхит. ДН0
* В клинической картине рака верхушки легкого (опухоль Панкоста) часто доминирует болевой синдром в верхней конечности с соответствующей стороны, обусловленный вовлечением в патологический процесс плечевого нервного сплетения, что сопровождается появлением локальной болезненности, парестезии, развитием слабости и гипотрофии мышц конечности.
* Вовлечение шейной симпатической цепочки и звездчатого ганглия приводит к развитию синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
* Пациент курильщик с большим стажем табакокурения, что является фактором риска рака легких, ХОБЛ, хронического бронхита.
* За более высокую вероятность злокачественного характера процесса в легких говорят и общие симптомы: похудание, общая слабость, ускорение СОЭ.
* Учитывая наличие хронического кашля с мокротой, отсутствие одышки, признаков эмфиземы легких при физическом обследовании, ОВФ1/ФЖЕЛ 88% (при ХОБЛ <0,7 или 70%), поставлен диагноз хронического бронхита.
* SpO2 95%, что говорит об отсутствии дыхательной недостаточности у пациента на момент осмотра.
При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast) в 1924 г. (боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера). Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в плевру, деструкцию I, II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом
- туберкулезом
Общие и респираторные симптомы, локализация процесса в верхней доле характерны для туберкулеза
Дифференциальный диагноз небольшого объемного очага в легком может быть сложным. Рак легкого приходится дифференцировать от туберкулемы, абсцесса, шаровидных пневмоний, доброкачественных опухолей и других заболеваний. В связи с этим важно знать клиническую картину заболевания и соотносить ее с данными рентгенологического исследования.
Терновая, С. К. Лучевая диагностика и терапия. Частная лучевая диагностика / Терновой С. К. и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакального хирурга, онколога
- торакального хирурга, онколога
С целью уточнения диагноза, в том числе морфологической верификации, определения стадирования и выбора лечебной тактики
При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи- терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи- специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размером и распространением опухоли, наличием метастазов (TNM)
- размером и распространением опухоли, наличием метастазов (TNM)
Международная классификация TNM предусматривает определение стадии (I-IV), что определяется размером опухоли и ее распространенностью (T), наличием метастазов (N, M)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевой терапии
- химиолучевой терапии
У пациента имеются клинические признаки вовлечения в патологический процесс плечевого нервного сплетения, шейной симпатической цепочки и звездчатого ганглия справа, общие симптомы в виде похудания, что свидетельствует о распространенности процесса. При распространенных формах заболевания в большинстве случаев проводят лекарственное противоопухолевое лечение
При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана в отделение торакальной хирургии онкологического стационара
- показана в отделение торакальной хирургии онкологического стационара
Для уточнения диагноза требуется комплекс инструментальных исследований, в том числе инвазивных (морфологическая верификация)
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи)
Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств,
наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, ЛТ, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Необходим мониторинг с целью своевременной диагностики рецидива
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить эффективность проводимой терапии
- оценить эффективность проводимой терапии
Опухолевые маркеры синтезируются опухолевыми клетками и накапливаются в биологических жидкостях у онкологических больных. В некоторых случаях с их помощью можно оценить эффективность проводимой терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: надключичные
- надключичные
При злокачественных опухолях легких наиболее часто поражаются периферические лимфатические узлы: надключичные и шейные (нижней трети шеи)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почки, надпочечники
- почки, надпочечники
При злокачественных опухолях легких наиболее часто поражаемыми органами-мишенями, доступными для УЗИ, являются печень, почки, надпочечники, поджелудочная железа, забрюшинные, шейные и надключичные лимфатические узлы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого, 2014;
А.Х.Трахтенберг, К.И.Колбанов “Рак легкого”, М:ГЭОТАР-Медиа, 2014
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак легкого», 2018 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)