Терапия - кейс 789 — задача № 789

Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

На боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость, снижение массы тела.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 4 месяцев, когда появились боли в суставах кистей рук и ощущение «скованности» в этих суставах в утреннее время. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца пациентка отметали существенное ухудшение состояния: появилось припухание в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей, в лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность стала более продолжительной и сохраняется почти до 17-18 часов, стала повышаться температура тела до 37,4°С. Похудела за период болезни на 6 кг.

Анамнез жизни

Работает преподавателем в школе. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 20 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост=164 см, вес=58кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.

Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы обеих кистей рук болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Ед.изм.	Результат
Гемоглобин	120,0 - 140,0	г/л	131,0
Гематокрит	35,0 - 47,0	%	41,0
Лейкоциты	4,00 - 9,00	109/л	8,6
Эритроциты	3,70 - 4,70	1012/л	4,5
Тромбоциты	150,0 - 320,0	109/л	308,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0	%	30
Моноциты	2,0 - 10,0	%	6
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	%	62
Эозинофилы	0,0 - 6,0	%	1,3
Базофилы	0,0 - 1,0	%	0,7
СОЭ по Панченкову	2 - 20	мм/час	40

Биохимический анализ крови

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Показатель	Результат
Референсные значения	Общий белок	71,0 г/л
64,0-83,0	Альбумин	49 г/л
35,0-52,0	Глюкоза	4,1 ммоль/л
3,3-5,5	Креатинин	88,9 мкмоль/л
64-115	Азот мочевины	4,48 ммоль/л
2,5-9,2	Мочевая кислота	159,35 мкмоль/л
202,30-416,50	Билирубин общий	12,0 мкмоль/л
0,00-21,00	Билирубин прямой	2,5 мкмоль/л
0,00-5,00	Билирубин непрямой	9,5 мкмоль/л
	Холестерин общий	4,6 ммоль/л
2,90-5,20	Триглицериды	2,27 ммоль/л
0,00-2,25

Ревматоидный фактор

Наименование	Норма	Результат
Ревматоидный фактор методом ИФА	до 15 МЕ/мл	60 МЕ/мл

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
цвет	темно-желтый
прозрачность	полная
белок	нет
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	единичные в поле зрения
лейкоциты	единичные в препарате
соли	Оксалаты - немного
бактерии	нет
слизь	незначительное количество

Анализ мочи на копропорфирины

Наименование	Нормы	Результат
Уропорфирин	0,0 – 20,0 мкг/л	12,0 мкг/л
Копропорфирин I	0,0 – 26,0 мкг/л	16,0 мкг/л
Копропорфирин III	0,0 – 50,0 мкг/л	28,0 мкг/л

Гормоны щитовидной железы

Наименование	Нормы	Результат
Тиреотропный гормон ТТГ	0,47-4,15 мЕД/л	2,15 мЕД/л
Трийодтиронин общий Т3	1,06-3,14 нмоль/л	2,06 нмоль/л
Тироксин общий Т4	71,23 – 142,25 нмоль/л	89,0 нмоль/л

Результаты обследования

Рентгенография кистей

*Заключение*: при рентгенографии кистей рук выявляются начальные признаки околосуставного остеопороза.

Рентгенография органов грудной клетки

*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена.

*Заключение*: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.

Заключение из исходной задачи