Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 38 лет обратилась к врачу терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 38 лет обратилась к врачу терапевту.

Жалобы

На приступы одышки, сопровождающиеся слышимыми на расстоянии хрипами, заложенность в грудной клетке и кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 2-х лет, когда появились подобные симптомы. Не обследовалась. В течение последнего года дневные симптомы возникают ежедневно, ночью 1 раз в неделю. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад. Пациентка связывает его с ремонтом в доме. Приступы стали более длительными и возникают ежедневно, ночью - до 3 раз в неделю, нарушают активность и сон.

Анамнез жизни

* Не переносит цитрусовые, малину, клубнику (кашель, зуд кожи).
* Курит 10 лет по 1 пачке в сутки. ИК=10.
* Работает на стройке, где есть контакт со строительной пылью.

Объективный статус

Общее состояние при осмотре удовлетворительное. Нормостенической конституции. ИМТ= 22. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. SpO2 – 96%. При перкуссии определяется ясный легочный звук. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторных методов исследования

Исследование общего анализа крови

Показатель	Значение	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	123.0	м. 130-160 + ж. 120-140
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	234	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	4,8	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы, %	64
47-72	Эозинофилы, %	16
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	18
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	10
м. 2-10 + ж. 2-15

Исследование общего анализа мокроты

Физические свойства	Количество
2 мл	Запах
нет	Цвет
серый	Характер
слизистая	Примеси
нет	Консистенция
вязкая	Микроскопическое исследование нативного препарата
Эпителий	1-2
Волокна	нет
Лейкоциты	6-8 в п/зрения
Эритроциты	1-2
Микроскопическое исследование окрашенного препарата	Лимфоциты
59%	Нейтрофилы
15%	Моноциты
6%	Макрофаги
12%	Эозинофилы
8%	Спирали Куршмана
Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму)	Палочки грам (+)
Незначительное количество в п/зрения	Кокки грам (+)
Незначительное количество в п/зрения	Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену)
Микобактерии туберкулеза	Не обнаружены

Определение суммарного IgE

IgE 180 МЕ/мл (N = 0 - 130)

Исследование посева мокроты на неспецифическую флору

В мокроте рост _Str__. __viridans__ 10__4_

Исследование прокальцитонина

Прокальцитонин = 0,2 нг/мл (N = 0,00 – 0,01 нг/мл)

Исследование крови на LE клетки

LE клетки не обнаружены

Результаты инструментальных методов исследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом

Показатель	До пробы с бронхолитиком	После пробы с бронхолитиком	Фактич.	% от должных	Фактич.
% от	%	ЖЕЛ, л	2,51	69	2,68
74		ФЖЕЛ, л	2,48	74	3,8
74		ОФВ1, л/с	2,06	62	2,49
89	21	ОФВ1/ФЖЕЛ,%	83	109	84
110

Рентгенография органов грудной полости

{nbsp}

Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Заключение из исходной задачи