Терапия - кейс 88 — задача № 88

Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

На боли и припухание в области проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки, а также лучезапястных и пястно-фаланговых суставов обеих рук; утреннюю скованность в суставах кистей, сохраняющуюся до 11-00 часов дня.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 4-х месяцев, когда появились боли и припухание в описанных выше суставах, небольшая утренняя скованность в суставах кистей обеих рук. По совету родственников, эпизодически пользовалась вольтареном в виде геля и в таблетках, что приносило некоторое облегчение на короткий промежуток времени. Несмотря на проводимое лечение боли, отёчность и припухание в суставах на протяжении 4-х месяцев постепенно нарастали, позже присоединилось ощущение скованности в мелких суставах кистей рук, которое беспокоит пациентку по утрам после пробуждения. В начале заболевания ощущение «утренней скованности» длилось кратковременно – не более 20 минут, но в последнее время оно сохраняется на протяжении 3-4 часов.

Анамнез жизни

Учится в технологическом университете. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (не чаще 1 раз в год); аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Гинекологический анамнез: здорова.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, рост = 167 см, вес = 58 кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

*Локальный статус*: При осмотре определяется небольшая отечность, припухание и умеренная болезненность в области пястно-фаланговых суставов V пальцев обеих рук, проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки. Хват кистей правой 78%, левой – 76%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 50 мм.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	120,0 - 140,0	128,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	41,0
Лейкоциты, тыс/мкл	4,00 - 9,00	6,8
Эритроциты, млн/мкл	3,70 - 4,70	4,1
Тромбоциты, тыс/мкл	150,0 - 320,0	280,0
Лимфоциты %	17,0 - 48,0	22
Моноциты %	2,0 - 10,0	6,0
Нейтрофилы %	48,00 - 78,00	70,0
Эозинофилы %	0,0 - 6,0	2,0
Базофилы %	0,0 - 1,0	0
СОЭ по Панченкову мм/час	2 - 20	30

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Глюкоза	3,3 – 5,5 ммоль/л	4,8 ммоль/л
Билирубин общий	8,5 – 20,5 мкмоль/л	10 мкмоль/л
Креатинин	50 – 115 мкмоль/л	68 мкмоль/л
Общий белок	65 – 85 г/л	78 г/л
Альбумины	56,5 – 66,5%	57%
Глобулины:		* α1
2,5 – 5,0%	5,2%	* α2
5,1 – 9,2%	11%	* β
8,1 – 12,2%	10%	* γ
12,8 – 19,0%	18%	СРБ
0 – 5 мг/л	15 мг/л	Фибриноген
2 – 4 г/л	5,6 г/л	Мочевая кислота
0,16-0,4 ммоль/л	0,28 ммоль/л

Анализ крови на ревматоидный фактор

Наименование	Норма	Результат
Ревматоидный фактор методом ИФА	до 15 МЕ/мл	50 МЕ/мл

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
цвет	соломенно-желтый
прозрачность	полная
белок	нет
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	нет
лейкоциты	1-2 в п/зрения
соли	оксалаты (+)
бактерии	нет
слизь	нет

Анализ мочи на копропорфирины

Наименование	Нормы	Результат
Уропорфирин	0,0 – 20,0 мкг/л	15,0 мкг/л
Копропорфирин I	0,0 – 26,0 мкг/л	18,0 мкг/л
Копропорфирин III	0,0 – 50,0 мкг/л	30,0 мкг/л

Анализ крови на гормоны щитовидной железы

Наименование	Нормы	Результат
Тиреотропный гормон ТТГ	0,47-4,15 мЕД/л	3,1 мЕД/л
Трийодтиронин общий Т3	1,06-3,14 нмоль/л	2,90 нмоль/л
Тироксин общий Т4	71,23 – 142,25 нмоль/л	98,0 нмоль/л

Результаты обследования

Рентгенография кистей рук

*Заключение*: умеренный околосуставной остеопороз в области проксимальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов кистей обеих рук.

Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы

*Заключение*: патология не выявлена.

Рентгенография органов грудной клетки

*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена.

*Заключение*: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.

Заключение из исходной задачи