Эндокринология - кейс 121 — задача № 121
На приём к эндокринологу обратилась пациентка 42 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к эндокринологу обратилась пациентка 42 лет.
Жалобы
на
* сердцебиение,
* потливость,
* дрожь в руках,
* чувство дискомфорта по передней поверхности шеи.
Анамнез заболевания
* Около двух месяцев назад отметила сердцебиение и потливость, похудела за этот период на 3 кг, стала эмоционально лабильной, раздражительной, отметила появление тремора рук.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медсестрой.
* Перенесённые заболевания: перелом правой лучевой кости 2 года назад.
* Беременности – 2, роды – 2.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,61 м, вес 51 кг, индекс массы тела 19,6 кг/м2, t тела 37,1°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 112 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Тремор рук. OU положительный симптом Розенбаха.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон
ТТГ 0,001 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), Т4 св. – 41,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), Т3 св. – 12,6 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)
Антитела к рецептору ТТГ
АТ к рТТГ 27 Ед/л (<1 Ед/л)
Свободные Т4 и Т3
ТТГ 0,001 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), Т4 св. – 41,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), Т3 св. – 12,6 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)
Общий тироксин (Т4), общий трийодтиронин (Т3)
Т4 общ. – 120,5 нмоль/л (норма 60,2-110,88), Т3 общ. – 3,81 нмоль/л (норма 1,45-2,39)
Тиреоглобулин сыворотки крови
Тиреоглобулин 53 нг/мл (норма <55 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли 17 мл, объем левой доли 19 мл, паренхима пониженной эхогенности, узлы не визуализируются. Кровоток усилен. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия, ЧСС 126 в мин.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободные Т4 и Т3; тиреотропный гормон; антитела к рецептору ТТГ
- свободные Т4 и Т3
Диагноз тиреотоксикоза подтверждается исследованием функциональной активности ЩЖ на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - тиреотропный гормон
Диагноз тиреотоксикоза подтверждается исследованием функциональной активности ЩЖ на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - антитела к рецептору ТТГ
Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения антитела могут снижаться или исчезать.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; ультразвуковое исследование щитовидной железы
- электрокардиография
Проведение ЭКГ показано пациенту с нарушением функции щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с увеличенной при осмотре щитовидной железой и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз
- Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ), манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и ультразвуковым исследованиями.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
- тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Тиамазол изначально назначается в дозах: 20 - 30 - 40 мг (на 2 приема) или пропилтиоурацил — 200 - 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, соответственно. На фоне такой терапии спустя 3 - 4 недели удается достичь нормализация уровня св. Т4 и св. Т3.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавить к лечению левотироксин
- добавить к лечению левотироксин
Для поддержания эутиреоза на фоне лечения тиамазолом в данном клиническом случае показана схема «блокируй и замещай», т.е. комбинация тиамазола и левотироксина.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18
- 12-18
Лекарственная терапия тиамазолом должна продолжаться 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальное лечение тиреотоксикоза
- радикальное лечение тиреотоксикоза
У пациентки развился рецидив тиреотоксикоза после консервативного лечения. В данном случае вероятность ремиссии после повторного консервативного лечения будет низкой, поэтому следует рекомендовать радикальное лечение.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомии
- тиреоидэктомии
Тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить дозу левотироксина
- снизить дозу левотироксина
Снижение уровня ТТГ на фоне заместительной терапии левотироксином свидетельствует о его передозировке и требует снижения дозы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от курения
- отказаться от курения
Пациентку необходимо проинформировать, что у курильщика выше риск развития эндокринной офтальмопатии.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 34-40
- 34-40
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения диффузного токсического зоба составляют 34-40 дней.
Рекомендации Минздрава РФ № 2510/9362-34 от 20.08.2000 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)»
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) от 21 августа 2000 года N 2510/9362-34
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)