Терапия - кейс 858 — задача № 858

Правильные ответы: двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды; двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
  
  (1)
  
  В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии.
  
  (2)

• двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

  Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
  
  (1)

• диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия

• компьютерная томография органов грудной полости

  Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: положительный

• положительный

  Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.4.1. Иммунодиагностика
  
  (1)

Правильный ответ: инфильтративный туберкулез

• инфильтративный туберкулез

  Диагноз поставлен с учетом давности туберкулезного инфицирования МБТ - туберкулиновая чувствительность в школьные годы была положительной, химиопрофилактику не получал . Выраженных симптомов интоксикации и кинических проявлений в виде повышения температуры до 39,5°С, ночной потливости, резкой слабости, длительного сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела за последние 6 месяцев на 8 кг. Относятся к группе риска - работает в горячем цеху металлургом. Часто страдает простудными заболеваниями и хроническим бронхитом, курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день.
  
  Данных иммунодиагностики : реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – результат - папула 10 мм, проба с АТР – папула 6 мм.
  
  Микроскопическое исследование мокроты люминесцентной микроскопии --КУМ обнаружены (3+). Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ (+) обнаружены. Молекулярно-генетическое исследование на ДНК МБТ, методом GeneXpert обнаружена, не установлена ЛУ к R.
  
  По данным обзорной рентгенограммы - слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого. КТ- исследование ОГП - выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
  
  Фибробронхоскопия - обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов.
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболеания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке

• длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке

  Респираторная симптоматика включает в себя кашель, с мокротой или сухой, который может сопровождаться кровохарканьем, боль в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции развивается одышка.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.6.Клиническая картина заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: распада и обсеменения; кровохарканье

• распада и обсеменения; кровохарканье

  Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (2)

Правильный ответ: кровохарканье

• кровохарканье

  Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, представляет выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение.
  
  Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

• везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы

  Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
  
  Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1 Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: при первичном выявлении туберкулеза, рецидиве туберкулеза при переводе из любой группы ГДН в случае наличии признаков активности и начале химиотерапии.
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя/
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3. Химиотерапия
  
  (1)