Терапия - кейс 219 — задача № 219

Правильные ответы: клинический анализ крови; коагулограмма; биохимический анализ крови

• клинический анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить наличие панцитопении, ассоциированной с синдромом гиперспленизма, анемии вследствие кровопотери, диспротеинемии, отражающейся на величине СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• коагулограмма

  Изменения сывороточных факторов свертывающей системы крови позволяет оценить наличие печеночно-клеточной недостаточности и риск кровотечений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• биохимический анализ крови

  Оценка направленности изменений разных видов метаболизма позволяет диагностировать основные лабораторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.), сопровождающие цирроз печени и его осложнения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: компьютерная томография брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

• компьютерная томография брюшной полости

  КТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики паренхимы печени, селезенки, портальной системы.
  
  Также КТ позволяет оценить портосистемные коллатерали с целью определения тактики лечения при варикозных кровотечениях и возможности применения эндоваскулярных методов лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• эзофагогастродуоденоскопия

  ЭГДС обязательна для выявления такого признака портальной гипертензии как варикозное расширение вен пищевода и желудка, эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальных слизистых оболочек вследствие циркуляции в кровотоке биологически активных ульцерогенных веществ (гистамин, кортизол и др.), замедленно инактивируемых печенью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием.
  
  Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики ПГ (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротной вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы
  
  При проведении ультразвукового исследования признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.), спленомегалия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: холестатический синдром

• холестатический синдром

  Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о наличии сформированного цирроза печени (признаки портальной гипертензии). Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, отсутствие алкогольного анамнеза, признаков редких вариантов цирроза печени на настоящем этапе заболевания этиологии не проясняют. Показано проведение гистологического исследования биоптата печени. Расчет степени тяжести течения (10 баллов) соответствует классу С по Чайлд-Пью и декомпенсированному течению. О наличии печеночно-клеточной недостаточности можно судить по наличию желтухи, снижению уровня общего белка, альбуминов, холестерина, гипокоагуляции крови. Клиническими проявлениями холестатического синдрома являются кожный зуд, желтуха; лабораторными маркерами его – повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)

Правильный ответ: асцит

• асцит

  Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических симптомов. К наиболее важным относятся следующие:
  
  асцит (с инфицированием асцитической жидкости или без него);
  
  кровотечение из варикозных вен (ВВ) пищевода и желудка (ВВПиЖ);
  
  печеночная энцефалопатия (ПЭ);
  
  гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП);
  
  легочные осложнения (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ));
  
  цирротическая кардиомиопатия;
  
  инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия);
  
  саркопения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы

• щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы

  Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза – маркеры холестаза.
  
  Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, В-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
  
  Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы: руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: аминотрансфераз

• аминотрансфераз

  Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза) характеризуется повышением в плазме крови концентрации активности индикаторных ферментов - АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ4 и ЛДГ5 ; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции.
  
  В оценке степени активности патологического процесса основное значение придается активности трансаминаз АЛТ и АСТ.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы: руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: свежей или изменённой кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена)

• свежей или изменённой кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена)

  Кровотечения из ВВПиЖ при ЦП, как правило, массивные, и поэтому их клинические проявления достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных любой кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т. д.), и симптомов, характерных для кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или реже видоизмененной кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: холестирамина

• холестирамина

  Наиболее эффективно назначение ионообменной смолы холестирамина. Его эффект в отношение холестатического кожного зуда обусловлен связыванием в просвете кишечника и выведением из организме солей желчных кислот.
  
  Холестирамин — неабсорбируемая смола, облегчающая зуд более чем у 80% больных. Применяется в дозе 4 г 3 раза в день, во время приема пищи. В зависимости от тяжести холестаза зуд уменьшается через 1–4 дня от начала лечения.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: спиронолактона и петлевого диуретика

• спиронолактона и петлевого диуретика

  Рекомендуется начинать лечение асцита с калийсберегающих спиронолактонов (например, верошпирон) в комбинации с петлевыми диуретиками (например, фуросемид).
  
  Спиронолактон и его активные метаболиты имеют продолжительный период полувыведения, в связи с чем эффект от изменения дозы будет развиваться в течение 72 ч. Учитывая это, дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг не чаще, чем каждые 3–4 дня. Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее, чем на 2 кг в неделю.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  Рекомендовано добавлять к лечению петлевые диуретики (сульфонамиды) - фуросемид или торасемид - в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг перорально соответственно) пациентам с ЦП с асцитом второй степени по ICA при неэффективности монотерапии спиронолактоном или развитии его побочного действия в виде гиперкалиемии с целью достижения отрицательного водного баланса
  
  (2)
  
  На более продвинутых этапах ЦП, когда асцит уже ранее возникал, будет рационально сразу начинать с комбинации спиронолактона и фуросемида (в дозе 200 и 50 мг/сут)
  
  (3)

Правильный ответ: тромбоцитов в клиническом анализе крови

• тромбоцитов в клиническом анализе крови

  Синдром гиперспленизма предполагает периферическую панцитопению – анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Последняя является наиболее быстро реагирующим маркером этой панцитопении.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: билирубина, альбуминов, протромбиновый индекс

• билирубина, альбуминов, протромбиновый индекс

  Класс цирроза печени рассчитывается по сумме баллов, определяющихся уровнями билирубина, альбуминов, протромбинового времени (индекса), клинических характеристик асцита, проявлений печеночной энцефалопатии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нарушение ритма сна и бодрствования

• нарушение ритма сна и бодрствования

  Первым проявлением печеночной энцефалопатии является нарушение цикла «сон-бодрствование» с дневной сонливостью и ночной активностью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)