Лечебное дело (ПП) - кейс 104 — задача № 104

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
  
  (2)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; спирометрию; рентгенографию органов грудной клетки

• пульсоксиметрию

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• спирометрию

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронхиальной астмой, хроническим (необструктивным) бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких

• бронхиальной астмой, хроническим (необструктивным) бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких

  ХОБЛ необходимо дифференцировать от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 (клинически)

• Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 (клинически)

  Длительное курение табака - индекс курения 40 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление мокроты, усиление одышки, Снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 34% - 3 степень. Рентген-признаки эмфиземы легких. Вероятные бронхоэктазы в нижней доле левого легкого.
  
  {nbsp}
  
  _Рис.1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ_
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализацию в терапевтическое отделение

• госпитализацию в терапевтическое отделение

  Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:
  
  * значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,
  * частота дыхания ≥ 24/мин,
  * частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),
  * падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно,
  * РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Данные физикального обследования пациента указывают о необходимости его госпитализации.

Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер

• бронходилататор короткого действия через небулайзер

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). При назначении через небулайзер дополнительно облегчает одышку во время обострения ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: длительно действующих β-агониста в сочетании с антихолинергическим препаратом

• длительно действующих β-агониста в сочетании с антихолинергическим препаратом

  При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кислородотерапия

• кислородотерапия

  Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
  
  ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
  
  * Пациентам ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. Таблицу 9) [1, 138].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Таблица 9. Показания к длительной кислородотерапии
  
  |Показания |PaO2 (мм рт.ст.) |SрO2 (%) |Особые условия
  |Абсолютные |< 55 |≤ 88 |Нет.
  |Относительные (при наличии особых условий) |55-59 |89 |Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht>55%).
  |Нет показаний (за исключением особых условий) |≥60 |≥90 |Десатурация при нагрузке;
  Десатурация во время сна; Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции

• гриппа и пневмококковой инфекции

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: должно быть 1 раз в 6 месяцев

• должно быть 1 раз в 6 месяцев

  Согласно Клиническим рекомендациям (2023г.) частота диспансерных осмотров пациента с ХОБЛ 3-4 степени бронхиальной обструкции, с эмфиземой легких, ДН 1-2 ст. должна осуществляться 1 раза в 6 мес.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: через 1, 3, 12 мес.

• через 1, 3, 12 мес.

  Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1,3,12 месяцев в первый год, далее ежегодно.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)