Терапия - кейс 879 — задача № 879

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам, сердцебиение, кашель с отделением густой серо-коричневой мокроты, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В анамнезе внутривенное употребление наркотических препаратов в течение 15 лет. Проходила 3 курса лечения наркозависимости и реабилитации, состоит на учёте в наркологическом диспансере. Завершила последний курс лечения 1 год назад. Повторно начала употреблять наркотические препараты 3 месяца назад в связи с проблемами в семье. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5oС стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: ВИЧ , гепатит, туберкулёз отрицает.

* курит в течение 20 лет, индекс пачка/лет 20, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* травмы, операции отрицает

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение активное в пределах каталки. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта.

Периферические отеки голеней и стоп. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. При аускультации дыхание везикулярное, ослабленное преимущественно над нижними долями с обеих сторон, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки.

Границы относительной сердечной тупости расширены вправо. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, у основания мечевидного отростка в V межреберье выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна.

Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги, Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторакальная ЭХО-КГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 10 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 30 мм (норма 20-36 мм). Створки митрального клапана не изменены. Митральная регургитация 0 степени. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Систолическое давление в легочной артерии – 28 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек - 39 мм (норма до 26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана изменены, не исключаются гиперэхогенные образования на передней створки. Трикуспидальная недостаточность III степени.

Чреспищеводная ЭХО-КГ

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки: на передней створке трикуспидального клапана лоцировано подвижное гиперэхогенное образование с четкими неровными контурами 17 мм. Дилатация полости правого желудочка и полости правого предсердия. Трикуспидальная недостаточность III степени. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). В остальном без особенностей: тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено.

*Заключение:* эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность III степени.

Триплексная ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

В лоцированных артериях и венах скоростные и спектральные показатели кровотока в диапазоне возрастных нормативных значений, в парных артериях кровоток симметричный, внутрисосудистые образования не выявлены.

Биопсия миокарда

Признаков миокардита не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При бактериологическом исследовании крови: роста нет.

Коагулограмма

ПТИ 76%, ПВ 17 сек, МНО 1,4, АЧТВ 26 сек

Общеклинический анализ крови

Эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин —115 г/л, лейкоциты —2,9х 109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные —0%, сегментоядерные —56%, эозинофилы —16%, лимфоциты —18%, моноциты —10%, тромбоциты 150х109/л, скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, УВ 1025, белок ++, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выявлены.

Биохимический анализ крови

Глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 85 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, общий белок 54 г/л, СРБ +++, фибриноген —6,5 г/л, АСТ 33Е/л, АЛТ 39 Е/л, биллирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л.

Первичный инфекционный эндокардит