Лечебное дело (ПП) - кейс 502 — задача № 502

Правильные ответы: исследование уровня натрийуретических пептидов; биохимический анализ крови

• исследование уровня натрийуретических пептидов

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ

• ЭКГ в покое

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• Эхо-КГ

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

  У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), значения АД при самоконтроле 120-140/80 мм рт.ст. свидетельствуют о достижении медикаментозного контроля, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений обусловлен наличием ассоциированных клинических состояний и осложнений – ИБС и ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени позволяют диагностировать ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (40-50%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  О ХСН также свидетельствуют повышенные значения NT-proBNP.
  
  (2)
  
  Клиническая картина ХСН у больного соответствует 1 стадии (РКО, 2023)
  
  (3)
  
  Функциональный класс – II.
  
  (4)

Правильный ответ: НbА1с

• НbА1с

  Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дапаглифлозин

• дапаглифлозин

  У больных с СД и ХСН с любой ФВ предпочтительным является назначение иНГЛТ-2 (глифлозинов).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: замена лозартана на валсартан-сакубитрил

• замена лозартана на валсартан-сакубитрил

  У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диуретиков

• диуретиков

  У пациентов с ХСНунФВ и признаками задержки жидкости рекомендуется назначение диуретиков с целью улучшения клинической симптоматики ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фуросемида

• фуросемида

  Петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антагонистов минералокортикоидных рецепторов

• антагонистов минералокортикоидных рецепторов

  Показания для назначения спиронолактона: систолическая и диастолическая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда.
  
  Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-6722-0.
  
  (1)

Правильный ответ: гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

• гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

  Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
  
  * Утомляемость, депрессия
  
  * Брадикардия
  
  * Блокады сердца
  
  * Бронхоспазм
  
  * Периферическая вазоконстрикция
  
  * Постуральная гипотензия
  
  * Импотенция
  
  * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
  
  Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
  
  (1)

Правильный ответ: сахарного диабета

• сахарного диабета

  Клинические особенности ИБС при сахарном диабете:
  
  * Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)
  
  * Высокий риск «внезапной смерти»
  
  * Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
  
  кардиогенного шока,
  
  застойной сердечной недостаточности,
  
  нарушений сердечного ритма.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метаболически ассоциированной жировой болезни печени

• метаболически ассоциированной жировой болезни печени

  Неалкогольной жировой болезнью печени страдают от 10 до 24% населения. Заболеваемость наиболее высока у пациентов с ожирением и СД. При сочетании СД 2-го типа и выраженного ожирения у всех больных выявляют стеатоз печени, у половины - стеатогепатит, а у 19% - цирроз печени. У имеющих ИМТ 30 и более риск развития НАЖБП возрастает в 4,6 раза.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
  
  (1)
  
  Наиболее характерным лабораторным проявлением неалкогольной жировой болезни печени служит незначительное или умеренное повышение активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови. У ряда больных отмечают признаки синдрома холестаза: повышение активности (как правило, незначительное) ГГТП и ЩФ в сыворотке крови.
  
  (2)
  
  Одним из ключевых моментов в развитии НАЖБП является нарушение системного энергетического баланса, характеризующееся избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. К основным источникам свободных (неэтерифицированных) жирных кислот (СЖК), поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов (около 60%), конверсию углеводов в печени (липогенезde novo, 26%) и избыточное потребление жиров в пищу (14%) [9,10].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Неалкогольная жировая болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  Больным с СД рекомендуется диагностика микро- и макроальбуминурии, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.
  
  (1)