Кардиология - кейс 178 — задача № 178
Больная Л., 68 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л., 68 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
Жалобы
* На ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, сопровождающееся внутренней дрожью;
* на одышку при небольших физических нагрузках, а также иногда возникающую в виде приступов в ночное время и проходящую в положении сидя;
* на отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
* В возрасте 13 лет перенесла острую ревматическую лихорадку, в связи с чем, наблюдалась у кардиолога, получала бициллинопрофилактику, со слов пациентки, диагноз порока сердца не ставился;
* в течение жизни относительно удовлетворительно переносила физические нагрузки, в возрасте 22 и 26 лет двое родов (беременности протекали без особенностей, первые роды самостоятельные, вторые – кесарево сечение по поводу слабости родовой деятельности);
* с 53 лет после наступления менопаузы стала отмечать подъемы АД до 160/100 мм рт.ст., получала антигипертензивную терапию с положительным эффектом;
* за последние пять лет отметила постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при физических нагрузках;
* настоящее ухудшение состояния около 2 месяцев назад, когда значительно усилилась одышка, появились перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп.
Анамнез жизни
* Мать умерла в 74 года от осложнений сахарного диабета 2 типа, страдала гипертонической болезнью;
* отец умер в возрасте 69 лет от рака предстательной железы;
* курила на протяжении 20 лет по ½ пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет;
* работает преподавателем химии в школе.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. ИМТ 27,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые. Отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах с обеих сторон, отмечается притупление перкуторного звука в базальных отделах легких, больше справа. ЧДД - 28/мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, значительное ослабление I тона на верхушке, там же выслушивается дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС - 112/мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см.
Результаты обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Аорта 2.7 см (N до 3,7 см). не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: увеличено, 6.7 см (N до 4.0 см), объем 98 мл (N до 65 мл),. Левый желудочек: не увеличен, КДР 4.5 см (N до 5,6 см); МЖП 1.3 см, ЗСЛЖ 1.3 см (N до 1,1 см). КДО 100 мл, КСО 45 мл, ФВ 51 %. Нарушение локальной сократимости: нет. Правый желудочек: 3.5 см, толщина стенки 0,6, увеличен. Правое предсердие: 85 мл.
Аортальный клапан: створки а/с уплотнены, кальциноза нет. Амплитуда раскрытия не уменьшена. Аортальная регургитация - нет.
Митральный клапан: створки уплотнены, уплотнение и склеротические изменения подклапанного аппарата. Митральная регургитация III ст. Диаметр фиброзного кольца: 3.0 см, объем рег. 26 мл.
Трикуспидальный клапан: ТР I ст. ФК ТК – 3.45.
Легочный клапан: скорость кровотока 84.8 см/с, регургитация 0-I. Признаки легочной гипертензии: да. СДЛА 47 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%.
Сепарации листков перикарда нет.
*Заключение*: увеличение обоих предсердий. Гипертрофия ЛЖ. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Склеротические изменения АК, МК, в т.ч. подклапанного аппарата, выраженная митральная регургитация. Легочная гипертензия I ст.
Коагулограмма
АЧТВ 32 сек. (N 24-35 сек.), 89% протромбин по Квику (N 75-125%); фибриноген 4,42 г/л (N 2.0-4.0 г/л), МНО 1,1 (0,7-1,3).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; ЭКГ
- эхокардиографию
Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для визуализации механизма митральной регургитации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1) - ЭКГ
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофий различных отделов сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
- Митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана ревматической этиологии
По данным результатов жалоб, анамнеза и физикального обследования (ослабление первого тона на верхушке, дующий систолический шум над митральным клапаном, признаки застоя по большому и малому кругам кровообращения в виде одышки, увеличение печени и отеков нижних конечностей). Учитывая ревматизм в анамнезе, нельзя исключить не диагностированные повторные ревматические атаки в последующем, которые могли привести к формированию порока сердца, поэтому наиболее вероятна ревматическая этиология поражения митрального клапана.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляция предсердий
- фибрилляция предсердий
Отсутствие зубца Р во всех отведениях, нерегулярность желудочковых комплексов QRS.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого желудочка
- левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. RaVL ≥11 мм, а RI+RIII≥25 мм , имеется смещение сегмента RS-T в отведениях V5,V6, I, aVL ниже изолинии
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIБ
- IIБ
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения, а отеки нижних конечностей и увеличение печени – по большому кругу кровообращения.
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
У данной пациентки имеются клинические симптомы в виде застойных явлений по большому и малому кругам кровообращения.
Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или конечного систолического размера более 55 мм
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики
У пациентки имеются признаки сердечной недостаточности.
При наличии систолической дисфункции ЛЖ назначение таких препаратов, как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы (особенно карведилол), и бивентрикулярная стимуляция уменьшают тяжесть функциональной МР.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина
- варфарина
Всем пациентам с механическими протезами клапанов сердца рекомендуется пожизненная оральная антикоагуляция с использованием антагонистов витамина К.
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежегодно
- ежегодно
При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при выявлении новых шумов
- при выявлении новых шумов
ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Митральная регургитация. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)