Нефрология - кейс 115 — задача № 115
Мужчина 63 лет обратился в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* отеки нижних конечностей, кистей рук, лица,
* слабость.
Анамнез заболевания
Три месяца назад впервые появились отеки голеней. Отметил повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Обратился к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства. При обследовании выявлены протеинурия 13,4 г/л, эритроцитурия 7-8 в п/зр, гипоальбуминемия 24 г/л, гиперхолестеринемия 10,1 ммоль/л, повышение креатинина сыворотки крови до 137 мкмоль/л. Нефрологом по месту жительства диагностирован хронический гломерулонефрит, назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут, лечение в течение 2-х месяцев - без эффекта - сохраняется протеинурия 7 г/сут, креатинин – 140 мкмоль/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отсутствуют.
* Наследственность: у отца – артериальная гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения, у матери – сахарный диабет, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: курил по 1 пачке сигарет в день около 20 лет, прекратил 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 170 см. Вес 83 кг (до болезни 76 кг). Нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки ног до уровня бедер: симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется ямка, также отмечается отечность лица и кистей рук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 62 уд/мин., АД 140/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1500 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение суточной протеинурии; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- определение суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии, оценить объём выделяемой мочи.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину с использованием формулы CKD-EPI).
У пациента имеется умеренно выраженный нефротический синдром, нарушение функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
У данного пациента выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); небольшая эритроцитурия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожной пункционной биопсии почки
- чрескожной пункционной биопсии почки
Нефротический синдром является показанием к проведению биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования, а также проведение окраски конго рот для исключения амилоидоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фокального сегментарного гломерулосклероза
- фокального сегментарного гломерулосклероза
Для фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) специфическими признаками на светооптическом уровне являются сегментарные зоны склероза или гиалиноза в отдельных клубочках (не >60% клубочков в препарате), в то время как остальные клубочки могут оставаться неизмененными или увеличенными в размерах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуноглобулина М и С3 компонента комплемента
- иммуноглобулина М и С3 компонента комплемента
При иммуногистохимическом исследовании для фокально-сегментарного гломерулосклероза характерно отложение в склерозированных сегментах иммуноглобулина М и компонента комплемента С.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остронефритический и нефротический
- остронефритический и нефротический
Остронефритический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий отеки, протеинурию (как правило, невысокую), гематурию, артериальную гипертонию, нарушение функции почек (повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации).
Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
У пациента присутствуют признаки остронефритического и нефротического синдромов.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз
- Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз
Отсутствие признаков системного заболевания, отягощенного по развитию нефротического синдрома семейного анамнеза, а также особенности морфологической картины поражения почек при ЭМ выявляют диффузное (≥80%) распластывание ножек подоцитов), позволяют диагностировать у данного пациента первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов кальцинейрина
- ингибиторов кальцинейрина
Для достижения ремиссии у пациентов со стероид-резистентным первичным ФСГС рекомендуется лечение ингибиторами кальцинейрина (циклоспорин, такролимус) в сочетании или без сочетания с низкими дозами преднизолона (максимум 15 мг/сутки), как минимум, в течение 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сниженной скорости клубочковой фильтрации
- сниженной скорости клубочковой фильтрации
Терапию циклоспорином следует проводить с коррекцией на возраст и функцию почек. Циклоспорин следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73м2 и с тубулоинтерстициальными изменениями в ткани почки; не использовать при СКФ<30 мл/ мин/1,73м2 и при выраженных тубулоинтерстициальных изменениях в ткани почки. При решении вопроса о назначении циклоспорина для оценки СКФ целесообразно проведение пробы Реберга, а не использование расчетных формул.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
Циклоспорин у больных ФСГС с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью.
Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II
Рекомендуется у пациентов с ФСГС и протеинурией независимо от причины и в отсутствие противопоказаний лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензиновую систему – ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина-II (БРА) – с целью снижения протеинурии, прогрессирования дисфункции почек, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коллапсирующий
- коллапсирующий
Характеризуется пролиферацией подоцитов, коллапсом капиллярных петель всего клубочка, быстрым развитием склероза. Характерны выраженные тубулоинтерстициальные изменения. Почечная недостаточность отмечается уже в дебюте болезни и быстро, в среднем через 15 месяцев прогрессирует до терминальной почечной недостаточности.
Выраженность интерстициального фиброза и тубулярной атрофии, коллапсирующий вариант ФСГС являются неблагоприятными предикторами прогноза развития ТПН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротический синдром, артериальная гипертензия, снижение функции в дебюте, отсутствие ответа на терапию
- нефротический синдром, артериальная гипертензия, снижение функции в дебюте, отсутствие ответа на терапию
При фокальном сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) ухудшают прогноз:
* наличие нефротического синдрома (НС) (10-летняя выживаемость больных ФСГС с НС составляет- 50%, без НС - 90%);
* снижение почечной функции на момент постановки диагноза;
* артериальная гипертония;
* отсутствие ответа на терапию (5-летняя выживаемость у резистентных к терапии больных – 65%, 10-летняя- 30%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению фокально-сегментарного гломерулосклероза 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)