Лечебное дело - кейс 450 — задача № 450
Врач-терапевт участковый вызван к больному 40 лет на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-терапевт участковый вызван к больному 40 лет на дом.
Жалобы
Сильная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, затрудняющая вставание с постели, ходьбу, однако, при движении в течение дня боль в позвоночнике уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью, значительно нарушая сон. Отмечает боль и припухлость правого коленного сустава с неполным разгибанием. Скованность более 30 минут.
Анамнез заболевания
Ухудшение состояния в течение 3-х дней. 5 лет наблюдался у невролога по поводу поясничного остеохондроза, усиление боли отмечал преимущественно в утренние часы, периодически лечился различными противовоспалительными средствами, получал сирдалуд, инъекции витаминов. Год назад обращался к хирургу в связи с болью и припухлостью правого коленного сустава. Однократно вводили 40 мг кеналога с улучшением.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет умеренно.
* Работает на стройке прорабом.
Объективный статус
* Температура тела 36,7ºС.
* Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
* Правый коленный сустав дефигурирован, увеличен в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенника. Сгибательная (20°) контрактура коленного сустава (валик под коленом). Выраженная болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов. Поясничный лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние пальцы-пол - 48 см.
* В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки.
* Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.
* ЧСС=88 в мин. АД=125 и 80 мм рт.ст.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
* Печень и селезенка не увеличены.
Осмотрев больного, врач рекомендовал обратиться к ревматологу
Результаты лабораторных методов обследования
Определение HLA-B27
Положительно
Определение С-реактивного белка
86 (норма 0-5 мг/л)
Определение СОЭ
32 мм/ч (норма 1-10 мм/ч)
Определение мочевой кислоты
346 мкмоль/л (норма 210-420 мкмоль/л)
Определение антител к АЦЦП
1 ЕД\мл (Норма 0-5 ед/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография костей таза
На рентгенограмме: двустороннее и симметричное поражение крестцово-подвздошных суставов. Сужение суставной щели, частичный анкилоз, многочисленные эрозии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анкилозирующий спондилоартрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: HLA-B27; СОЭ; С-реактивного белка
- HLA-B27
Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с жалобами на боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений данного заболевания.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1) - СОЭ
Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов АС или подозрением на это заболевание.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1) - С-реактивного белка
Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов АС или подозрением на это заболевание.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография костей таза
- рентгенография костей таза
Инструментальное исследование следует начинать с проведения стандартной рентгенографии костей таза. Рентгенография – основной метод выявления сакроилеита и патологии позвоночника
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анкилозирующий спондилоартрит
- Анкилозирующий спондилоартрит
Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза «анкилозирующий спондилит» (1984).
Боль и скованность в нижней части спины длительностью более 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и усиливающиеся в покое (имеется у больного).
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях (имеется у больного)
Уменьшение экскурсии грудной клетки (в сравнении с показателями нормы для соответствующего пола и возраста).
Двусторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии (имеется у больного)
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Также характерным является наличие HLA-B27.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Субхондральный остеосклероз, участки расширения суставной щели чередующиеся с участками сужения, множественные эрозии суставных поверхностей. Патологические изменения локализуются в центральных, верхних и нижних отделах крестцово-подвздошных сочленений на большом протяжении суставных поверхностей.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневное выполнение комплекса ЛФК
- ежедневное выполнение комплекса ЛФК
Среди нефармакологических методов лечения основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения – лечебная физкультура.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянный прием НПВП
- постоянный прием НПВП
Постоянный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания (BASDAI более/равно 4), повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию (длительность заболевания менее 10 лет от времени появления первого симптома).
Российские клинические рекомендации Ревматология под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, 2020, стр.75.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидивирующем или резистентном увеите
- рецидивирующем или резистентном увеите
При наличии у пациента с достоверным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита рецидивирующего или резистентного к стандартной терапии увеита (без учета активности болезни).
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр.77
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: BASDAI
- BASDAI
Индекс BASDAI является базовым методом оценки активности АС. Допустимо использование других методов подсчета активности
Ревматология. Российские клинические рекомендации под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова, «ГЭОТАР-Медиа», 2020, стр. 63.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекцией H.pylori
- инфекцией H.pylori
Инфицирование H/pylori является этиологическим фактором хронического гастрита, язвы желудка и 12-перстной кишки, а также ЖКТ-кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 353)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локальное введение глюкокортикоидов
- локальное введение глюкокортикоидов
При периферическом артрите, энтезитах можно использовать локальное введение глюкокортикоидов.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сульфасалазин по 2-3 гр/сут
- сульфасалазин по 2-3 гр/сут
У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином в дозе 3 гр/сут. Эффективность оценивается не ранее чем через 3 мес. Системное применение глюкокортикоидов не рекомендуется, метотрексат, лефлюномид неэффективны.
Ревматология : учебное пособие / А. А. Усанова [и др. ] ; под ред. А. А. Усановой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 408 с. - ISBN 978-5-9704-7448-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника
- сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника
При сочетании анкилозирующего спондилита с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона)
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр.77
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)