Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 944 — задача № 944

Правильные ответы: общий анализ мокроты; уровень гликемии натощак; гликированный гемоглобин (НbА1с); клинический анализ крови

• общий анализ мокроты

  В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  (2)

• уровень гликемии натощак

  Диагностика сахарного диабета проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
  
  2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

• гликированный гемоглобин (НbА1с)

  В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения меполизумабом**
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; спирометрию с бронходилатационным тестом

• пульсоксиметрию

  При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)

• спирометрию с бронходилатационным тестом

  * У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Повторное проведение спирометрии требуется не позже чем через 3 месяца от начала терапии. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
  
  * Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей).
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма

• Аллергическая бронхиальная астма

  Классификация БА по фенотипам
  
  Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики.
  
  *Аллергическая БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
  
  *Неаллергическая БА*: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
  
  *БА с поздним дебютом*: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии ГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.
  
  *БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей*: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
  
  *БА у пациентов с ожирением*: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
  
  *Трудная для лечения БА* это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ГКС), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. 7.1)
  
  *Тяжелая астма* является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть пациентов с тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, интерлейкин 5, интерлейкин 13.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: средней

• средней

  Хороший контроль над бронхиальной астмой пациентке удается поддерживать посредством регулярного применения низких доз базисной терапии - будесонид/формотерол 160 мкг/9 мкг, что соответствует 3 ступени контроля бронхиальной астмы.
  
  Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лёгкому обострению

• лёгкому обострению

  Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
  
  (2)

Правильный ответ: сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 7,0%. Ожирение 1 степени

• сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 7,0%. Ожирение 1 степени

  2.1 Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)
  
  Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.
  
  (2)
  
  Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1,2
  
  (3)
  
  Таблица 10.1. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
  
  (1)

Правильный ответ: короткодействующих бета2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов

• короткодействующих бета2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов

  * При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида**.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)
  
  * СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  (2)
  
  Более безопасной альтернативой системным ГКС при легком и среднетяжелом обострении БА являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  
  Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным будесонидом** в средней дозе 4 мг/с приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА через 5-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми побочными эффектами
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Правильный ответ: ингаляционному (через небуляйзер)

• ингаляционному (через небуляйзер)

  У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метформин

• метформин

  Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: острое заболевание

• острое заболевание

  ПГТТ не проводится:
  
  * на фоне острого заболевания
  
  * на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
  
  (1)

Правильный ответ: нормальные показатели спирометрии и отрицательный бронходилатационный тест

• нормальные показатели спирометрии и отрицательный бронходилатационный тест

  У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты.
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)