Лечебное дело (ПП) - кейс 208 — задача № 208
Больная 40 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 40 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На частые ноющие боли в правом подреберье через 1,5 часа после употребления жирной пищи и при иногда физической нагрузке (наклоны, быстрая ходьба), с иррадиацией под правую лопатку;
на сухость, горечь во рту, метеоризм, запоры
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х лет, когда стали беспокоить боли в правом подреберье после употребления жирной пищи и иногда – после физической нагрузки. К врачу не обращалась по данному поводу, лечилась самостоятельно, при боли принимала дротаверин с хорошим эффектом. Старалась ограничивать употребление жиров. Настоящее ухудшение в течение 4-х дней (после дня рождения): после употребления большого количества жирной, жареной пищи появилась описанная выше боли, с приступами тошноты и чувством познабливания; отмечалось кратковременное повышение температуры тела до 37,3о С.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером. Имеет 2-х взрослых детей.
* Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные заболевания.
* Наследственность: мать пациентки страдает артериальной гипертензией, желчнокаменной болезнью, ожирением.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
* Питание нерегулярное. В течение последних трех месяцев целенаправленно придерживалась диеты с целью снижения массы тела, похудела на 2 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ - 29,0. Кожа и видимые слизистые розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система визуально не изменена, тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД – 130 и 80 мм рт. ст. Перкуторно: границы сердца в пределах возрастной нормы. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично. При перкуссии - ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки; границы легких - в пределах нормы. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Слизистая рта и зева чистая, нормальной окраски. Язык влажный, обложен у корня тонким сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье; определяется пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова не определяются. Размеры печени по Курлову – 10-9-7 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, край закруглен, безболезненный. Селезенка не пальпируется, по данным перкуссии ее размеры 8х5 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л |
| 125,0 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 % |
| 38,7 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 х1012/л |
| 4,37 | Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 фл |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 пг |
| 31,2 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 х109/л |
| 300,0 | Лейкоциты | 4,0 - 9,0 х109/л |
| 9,9 | Лимфоциты | 19 - 37% |
| 26 | Моноциты | 2 – 10% |
| 6 | Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% |
| 2 | Сегментоядерные нейтрофилы | 48 - 78% |
| 63,4% | Эозинофилы | 0,5 - 5,0% |
| 2 | Базофилы | 0,0 - 1,0% |
| 0,6 | СОЭ | 2 – 15 мм/ч |
| 18 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование |
| Результат | Прозрачность |
| прозрачная | Цвет |
| соломенно-желтый | Плотность |
| 1015 | Белок |
| отриц. | Глюкоза |
| отриц. | Эритроциты |
| 0-1 в п.зр. | Лейкоциты |
| 1-2 в п. зр. | Эпителий |
| мало | Цилиндры |
| отриц. | === |
Биохимическое исследование крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 60 – 80 г/л |
| 67 | Альбумин | 35 – 55 г/л |
| 42 | Мочевина | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| 5,5 | Креатинин | 53 – 115 мкмоль/л |
| 92 | Холестерин общий | 1,4 - 5,2 ммоль/л |
| 6,4 | Триглицериды | 0,2 - 1,7 ммоль/л |
| 2,07 | Холестерин ЛПНП | 1,5—3,5 ммоль/л |
| 3,8 | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 мкмоль/л |
| 19,3 | Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 мкмоль/л |
| 3,0 | АЛТ | 5 – 40 Ед./л |
| 45 | АСТ | 5 – 40 Ед./л |
| 38 | Щелочная фосфатаза | 50 – 136 Ед./л |
| 126 | Мочевая кислота | 120 - 320 мкмоль/л |
| 250 | Глюкоза | 3,3-5,5 ммоль/л |
| 5,4 | Железо сыворотки | 9,0 - 31,3 мкмоль/л |
| 18,8 | Липаза | 73,0 - 393,0 ммоль/л |
| 390 | СРБ | 0,5-1,8 мг/л |
| 1,9 | === |
Гликированный гемоглобин (HBA1C)
5,5% (норма до 6,5)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
*УЗИ заключение:* множественные конкременты в полости желчного пузыря различного диаметра
Электрокардиографическое исследование
*ЭКГ заключение*: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 61. Горизонтальное положение электрической оси сердца
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимическое исследование крови; общий анализ мочи
- общий анализ крови
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016 - биохимическое исследование крови
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016 - общий анализ мочи
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей; электрокардиографическое исследование
- ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
• наиболее доступный метод для выявления желчных конкрементов
• позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1) - электрокардиографическое исследование
Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности…. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца.
Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем. Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
- Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
• на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра
• на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.
Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки желчного пузыря.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
Показания к холецистэктомии - рецидивирующие приступы билиарной колики.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый холецистит, при котором не отмечается улучшения на фоне консервативного лечения, и его осложнения
- острый холецистит, при котором не отмечается улучшения на фоне консервативного лечения, и его осложнения
Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний)
|===
|Состояния |Сроки оперативного вмешательства
|Рецидивирующие приступы билиарной колики |В плановом порядке
|Кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь |В плановом порядке
|Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения) |Срочное (в ближайшие 48-72 ч)
|Перенесенный острый холецистит |В плановом порядке, оптимально – в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель
|Холедохолитиаз |После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции конкремента холедоха)
|Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита) |В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита
|===
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты
- прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты
Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита, можно применять средства для перорального литолиза, доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день. Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных жёлчных камней размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря.
Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев
- рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев
Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводят под контролем ультразвукового исследования каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холецистэктомия
- холецистэктомия
Основным методом хирургического лечения желчнокаменной болезни, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецитэктомия предотвращает развитие не только осложнений острого холецистита, но и рака жнелчного пузыря в отдаленном периоде.
В многочисленных работах показано, что риск неблагоприятного исхода холецистэктомии низкий и опасность рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьшая.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапевтом или гастроэнтерологом
- терапевтом или гастроэнтерологом
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: захватывает эпигастральную область, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», может сопровождаться тошнотой и рвотой
- захватывает эпигастральную область, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», может сопровождаться тошнотой и рвотой
Быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание
- соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание
Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, холестериновых и пигментных жёлчных камней: похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки), голодание (происходит мобилизация холестерина из тканей с повышением его секреции в жёлчь; снижается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)