Гериатрия - кейс 167 — задача № 167
Женщина 82 лет поступила в ортопедическое отделение больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82 лет поступила в ортопедическое отделение больницы.
Жалобы
на
* постоянные боли, не купирующиеся приемом диклофенака,
* ограничение объёма движений в левом тазобедренном суставе,
* неопорность и укорочение левой нижней конечности.
Анамнез заболевания
Травма произошла на улице, когда пациентка упала с высоты собственного роста, самостоятельно дошла до дома. В связи с выраженным болевым синдромом, ограничением объёма движений в левом тазобедренном суставе, вызвала бригаду СМП, рекомендовано консервативное лечение в условиях дома. В связи с сохранением болевого синдрома, выраженным снижением функционального статуса, пациентка спустя три месяца обратилась в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография тазобедренного сустава. Рекомендована консультация ортопеда для определения тактики дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Длительное время отмечает повышение АД с мах до 160/80 мм рт. ст. Принимает периндоприл 10 мг утром, амлодипин 5 мг вечер, гидрохлортиазид 12,5 мг утром – на фоне данной гипотензивной терапии отмечает эпизоды снижения АД до 100/60 мм рт. ст.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка.
ОИМ, ОНМК отрицает. Менопауза в 43 года. Б 2 Р 1.
Социальный статус: образование высшее. Проживает одна на 5 этаже. Есть лифт. Вдова, есть дочь проживает отдельно. Испытывает трудности в самообслуживании и передвижении после травмы. Прекратила выходить из дома. Появился страх повторного падения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Ориентирована в месте, времени, пространстве и собственной личности. Пациентка доставлена на сидячей каталке. Самостоятельно не встает. Температура тела 36,6°С. Рост 154 см. Вес 85 кг. ИМТ 35 кг/м2. Телосложение гиперстеник. Кожные покровы физиологичные, пастозность голеней, стоп. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. Ps 68 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Печень у края правой реберной дуги. Живот обычной формы мягкий, безболезненный. Склонность к запорам. Недержание мочи.
Местный статус: в области левого тазобедренного сустава отека нет. Деформация. Пальпация в проекции большого вертела слева болезненна с иррадиацией в пах. Движения в левом тазобедренном суставе (пассивные): сгибание 100 градусов, разгибание 0 градусов, ротация наружная 25, ротация внутренняя 10, отведение 20 градусов, приведение 10 градусов, сопровождаются хрустом, болевым синдромом в крайних положениях. Левая нижняя конечность укорочена на 3,5 см по сравнению с правой нижней конечностью. Симптом "прилипшей пятки" слева положительный, определяется наружная ротация левой нижней конечности. Сосудистый пульс на а.dorsalis pedis сохранен с обеих сторон. Пальцы стоп теплые. Сосудистых и неврологических расстройств в стопах не выявлено.
Результаты комплексной гериатрической оценки (КГО): шкала «Возраст не помеха» - 4 балла. Индекс активности в повседневной жизни (Бартел) – 65 баллов. Инструментальная активность (Лоутон) – 5 баллов. Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Ортостатическая проба – положительная. Скорость ходьбы – 0,26 м/с. Тест «встань и иди» - 35 сек. Тест Mini-Cog 4 балла. Тест рисования часов 9 баллов. Краткая шкала оценки питания (MNA) – 24 балла. Гериатрическая шкала депрессии 6 баллов. Шкала Нортон 11 баллов. ВАШ 6 баллов. Сенсорные дефициты – снижение слуха.
По данным рентгенографии левого тазобедренного сустава:
Результаты обследования
Шкала Бартел
Шкала Лоутон
Шкала Нортон
11 баллов
Визуально-аналоговая шкала
6 баллов
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови развернутый
| Гемоглобин (HGB) | 138,0 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты (RBC) | 4,46 | 3,90-4,70 | 1012/л |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) | 30,9 | 27,0-34,0 | пг |
| Цветовой показатель | 0,93 | 0,85-1,05 | - |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроц. (МСНС) | 342 | 300-380 | г/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 90,3 | 80,0-100,0 | фл |
| Гематокрит (НСТ) | 40,3 | 36,0-42,0 | % |
| Тромбоциты (PLT) | 274,0 | 180,0-320,0 | 109/л |
| Тромбокрит (РСТ) | 0,27 | 0,15-0,40 | % |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 9,90 | 7,40-10,40 | фл |
| Лейкоциты (WBC) | 6,8 | 4,0-9,0 | 109/л |
| Лимфоциты (LYM%) | 20,0 | 19,0-37,0 | % |
| Базофилы (ВА%) | 0,6 | 0,0-1,5 | % |
| Моноциты (MON%) | 6,2 | 3,0-11,0 | % |
| Нейтрофилы (NE%) | 70,20 | 42,00-72,00 | % |
| Эозинофилы (EО%) | 3,0 | 0,0-5,0 | мм/ч |
| Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену | 14 | 0-30 |
Исследование уровня общего кальция в крови
2,2 ммоль/л
Анализ крови биохимический общетерапевтический
| Общий белок | 73 | 65-87 | г/л |
| Мочевина | 5,5 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Остаточный азот | 21 | 13,4-26,6 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,90 | 4,20-6,40 | ммоль/л |
| Креатинин | 93 | 44-115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 325 | 140-340 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 13,6 | 2,0-21,0 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 2,0-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,80 | 0,60-1,70 | ммоль/л |
| Хс-ЛПНП | 2,9 | 0,0-3,2 | ммоль/л |
| АЛТ | 20,0 | 5,0-34,0 | МЕ/л |
| АСТ | 19,0 | 5,0-31,0 | МЕ/л |
| Калий | 5,17 | 3,4-5,3 | ммоль/л |
| Натрий | 139,0 | 130,0-157,0 | ммоль/л |
Анализ мочи общий
| Цвет | Желтый | - | |
| Прозрачность | Полная | Полная | - |
| Отн. плотность | 1,030 | 1,003-1,040 | отн.ед. |
| рН | 5,5 | 5-7 | - |
| Белок | Не обнаруж. | 0-0,03 | - |
| Глюкоза | Не обнаруж. | Не обнаружена | - |
| Лейкоциты | Не обнаруж. | 1/мкл | |
| Кетоновые тела | Не обнаруж. | Не обнаружены | - |
| Нитриты | Не обнаруж. | Не обнаружены | - |
| Уробилиноиды | 1,6 | 0-1 | - |
| Билирубин | Не обнаруж. | Не обнаружен | - |
| Эритроциты | Не обнаруж. | 1/мкл | |
| Эпителий плоский | Единично | кол/п.зр. | |
| Лейкоциты (микр. осадка) | Единично | Мужчины: 0-2 Женщины: 0-3 | кол/п.зр. |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Левосторонний посттравматический коксартроз. Застарелый несросшийся перелом шейки левой бедренной кости
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Лоутон; Бартел
- Лоутон
Для оценки инструментальной и функциональной активности рекомендуется использование шкалы Лоутона
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1) - Бартел
Функциональная активность характеризует способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию. Зависимость от посторонней помощи является сильнейшим предиктором послеоперационной летальности. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности
Для оценки базовой функциональной активности рекомендуется использовать шкалу Бартел
Гериатрия [Электронный ресурс] / под ред. Ткачевой О.Н., Фроловой Е.В., Яхно Н.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови биохимический общетерапевтический; общий (клинический) анализ крови развернутый; исследование уровня общего кальция в крови; анализ мочи общий
- анализ крови биохимический общетерапевтический
Пациентам до оперативного вмешательства необходимо определять биохимический анализ крови с целью оценки биохимических показателей и при необходимости их коррекции до оперативного вмешательства, с целью минимизации послеоперационных рисков
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1108n/#paragraph_76ara[Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе
20 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1108н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе"]
(1) - общий (клинический) анализ крови развернутый
Пациентам до оперативного вмешательства необходимо определять клинический анализ крови с целью оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, исключения воспалительного процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1108n/#paragraph_76ara[Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе
20 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1108н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе"]
(1) - исследование уровня общего кальция в крови
Пациентам до оперативного вмешательства необходимо определять уровня общего кальция крови с целью исключения нарушений кальциево-фосфорного обмена
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1108n/#paragraph_76ara[Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе
20 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1108н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе"]
(1) - анализ мочи общий
С целью выявления патологии мочеполовых путей до оперативного вмешательства необходимо контролировать общий анализ мочи у пациентов пожилого и старческого возраста
https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1108n/#paragraph_76ara[Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе
20 декабря 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1108н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе"]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Левосторонний посттравматический коксартроз, застарелый несросшийся перелом шейки левой бедренной кости
- Левосторонний посттравматический коксартроз, застарелый несросшийся перелом шейки левой бедренной кости
Для постановки диагноза необходимо учитывать жалобы, характер травмы, а также данные местного статуса.
Рентгенологическое исследование суставов применяется для подтверждения диагноза, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах; стадию заболевания определяют преимущественно по классификации Kellgren Lawrence.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОСТЕОАРТРОЗ Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года, раздел 12. Диагностические критерии остеоартроза
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/Терапия/Ревматология/Остеоартроз.pdf
Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. ISBN 978-5-9704-4261-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: старческая астения
- старческая астения
Хрупкость определяется как снижение физиологических резервов по нескольким системам органов, что делает пациента в меньшей степени толерантным к хирургическому стрессу, анестезии и неблагоприятным факторам в послеоперационный период. Хрупкость ухудшает течение периоперационного периода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: краткой батареей тестов физического функционирования – 5 баллов
- краткой батареей тестов физического функционирования – 5 баллов
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндопротезирование
- эндопротезирование
У лиц старше 60 лет при субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах, осложняющих остеопороз, независимо от типа перелома по Пауэлсу, Гардену или классификации АО рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава: физически активным до получения травмы — операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц с ожидаемой продолжительностью жизни меньше 5 лет — гемиартропластика тазобедренного сустава
Клинические рекомендации Минздрава России. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарной
- регионарной
Рекомендуется применение методик регионарной анестезии при ортопедических операциях. Использование методик регионарной анестезии, с минимальной седацией или без неё, имеет некоторые преимущества с точки зрения предотвращения таких неблагоприятных событий, как артериальная гипотензия, делирий, кардиореспираторные осложнения и потребность в опиоидных анальгетиках.
Клинические рекомендации Минздрава России. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Морфин остается «золотым стандартом» послеоперационной опиоидной анальгезии, но к его назначению следует подходить осторожно, (только при боли интенсивностью >7 баллов по 10 бальной визуально-аналоговой шкале), особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, дыхательной дисфункцией и наличием когнитивных нарушений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная физкультура
- лечебная физкультура
В послеоперационном периоде важным моментом является ранняя активизация пациентов, которая начинается с первых дней после операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2022
(1)
При лечении патологических переломов проксимального отдела бедренной кости лечебная физкультура рекомендуется с первого дня после оказания помощи (независимо от хирургического или консервативного лечения)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ходьба на двух костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность
- ходьба на двух костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность
Пациентам рекомендуется избегать падений, сгибания в тазобедренном суставе более 90°, не скрещивать ноги, чрезмерно не разводить их в стороны. В большинстве случаев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава первые 2 мес. рекомендуется [246] ходьба на двух костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность, далее до 6 мес. — ходьба с тростью в руке (противоположной оперированному суставу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Диагностика делирия должна проводиться с помощью любого скринингового теста каждый день в течение 5 суток послеоперационного периода, начиная с момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: галоперидол
- галоперидол
Фармакологическое лечение послеоперационного делирия заключается в использовании галоперидола методом титрования до достижения клинического эффекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)