Терапия - кейс 448 — задача № 448

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 32 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 32 лет.

Жалобы

на

* частые (2-3 раза в неделю) эпизоды схваткообразных болей в подвздошных областях, возникающих после еды, сопровождающихся выраженным метеоризмом и уменьшающихся после дефекации,

* рецидивирующее учащение стула разжиженной консистенции до 3-4 раз в сутки в утренние часы, сопровождающееся чувством неполного опорожнения кишечника,

* тошноту, изжогу после еды,

* головную боль, ощущение внутренней дрожи, неполного вдоха, бессонницу.

Анамнез заболевания

* Данные симптомы стали беспокоить около 2 лет назад после длительного тяжёлого психоэмоционального стресса.

* К врачу не обращалась, для уменьшения болей принимает спазмолитики с кратковременным эффектом. Связь диареи с характером пищи отсутствует.

* Отмечает нарастание интенсивности симптомов в период менструации.

* Снижения аппетита и веса не отмечает.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту.

* Профессия: преподаватель ВУЗа.

* Перенесённые заболевания: сезонно ОРВИ.

* Беременности – 3, роды – 2.

* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

* Вредные привычки: курит с 20 лет (5 сигарет в день).

* Часто употребляет шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Гиперстенической конституции, рост – 1,60 м, масса тела – 80 кг, индекс массы тела – 31,2 кг/м2, температура тела – 36,3°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС – 88 в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, незначительная разлитая болезненность при глубокой пальпации, преимущественно в подвздошных областях, больше слева. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При опросе определяется значительно сниженный фон настроения, склонность к ипохондрии.